胸腺瘤三维适形放疗患者的护理体会

杜文君，谢淑萍，项冬仙，蒋韩琴，朱红喆

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

胸腺瘤是一种较少见的肿瘤，约占前纵隔肿瘤的20%［1］。男女发病率基本相同，50～60岁最常见。胸腺瘤患者早期可无症状或表现为咳嗽、胸痛、气短等非特异性症状，部分患者可合并重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血和低丙种球蛋白血症等疾病。手术切除肿瘤是其最有效的治疗方法，对于手术切除不完全和（或）临床分期、病理类型恶性程度较高者，放射治疗可降低肿瘤复发率并提高生存率［2－3］。三维适形放疗利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。目前三维适形放疗已广泛应用于胸腺瘤治疗。本文总结2008年6月至2014年4月在本院胸部放疗科接受三维适形放疗的101例胸腺瘤患者的临床护理经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组101例，男56例，女45例；年龄22～86岁，平均年龄50.3岁。患者均经病理学检查确诊，其中手术切除90例、穿刺活检11例；按照WHO 组织学分型，AB 型8例，B1型16例，B2型24 例，B3 型28 例，C 型25 例；Masaoka临床分期，Ⅱ期65例，Ⅲ期21例，Ⅳ期15例；合并重症肌无力12例，伴胸腔积液18例，伴上腔静脉综合征6例。

1.2 方法 101例患者中6例因术后复发、11例因肿瘤晚期或拒绝手术、84例术后因临床分期／病理恶性程度较高，均接受三维适形放疗治疗。总剂量46～60Gy／23～30次，放射剂量2.0Gy／次，1次／d，5次／周。根据RTOG／EORTC 标准［4］，对放射剂量累积达10Gy、20Gy、40Gy及计划剂量后的急性放射损伤进行评估。

1.3 结果 本组患者均出现不同程度的急性放射损伤，放射性食管炎101例，骨髓抑制52例，放射性皮肤反应46例，放射性肺炎3例。在不同放射剂量下急性放射损伤各级反应情况见表1。12例合并重症肌无力患者未出现严重并发症，18例伴胸腔积液患者经胸腔闭式引流等处理后缓解，6例伴上腔静脉综合征患者经对症治疗后症状好转。101例患者经护理均按计划顺利完成三维适形放疗。

表1 不同放射剂量下急性放射损伤各级反应情况（n＝101） 例

2 护 理

2.1 患者评估及心理护理 本组90例患者放疗前接受了胸腺瘤切除手术，观察患者手术切口情况，如切口愈合欠佳或感染，需待切口愈合后再行放疗。同时评估患者心理健康情况，部分患者对手术的打击和（或）并发症仍心有余悸，对接踵而至的放疗产生担忧和恐惧心理，以及肿瘤的负性情绪严重影响患者康复。针对患者的心理状态，护士积极与其交流，告知患者胸腺瘤对放疗较为敏感，放疗可取得较好的疗效。提供三维适形放疗宣教手册，介绍实施步骤、放疗过程中的注意事项及配合。通过积极的心理疏导使患者消除紧张情绪，增强了战胜疾病的信心。

2.2 体位准备 三维适形放疗是高精度的放射治疗，体位精确固定是实施的基本条件，直接影响照射部位的准确性和治疗效果［5］。放疗前根据不同患者的病情及临床分期，勾画出各靶区的范围及制定最佳放射野剂量分布。加强对患者体位的指导和训练，嘱患者每次照射时都要与定位时的体位一致，保持胸部呼吸平稳，以免因体位偏离造成放射线致周围组织和器官的损害。

2.3 放射保护剂应用护理 放疗在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤人体正常细胞。细胞保护剂氨磷汀可提高正常组织对放疗的耐受性，减少放射性损伤［6］。本组患者放疗前30 min 均给予氨磷汀400mg，加入100ml等渗盐水中于15min内静脉滴注，观察无明显胃肠道及低血压反应后即安排患者进行放疗。

2.4 合并疾病的护理

2.4.1 合并重症肌无力的护理 约33%～50%的胸腺瘤患者可合并重症肌无力，虽经手术切除胸腺，但仍有部分患者肌无力症状改善不明显［7］。对此类患者，放疗前必须通过药物治疗将肌无力症状控制在较稳定状态，警惕肌无力危象及胆碱能危象发生。同时放射剂量从小剂量开始，缓慢增加。本组12例患者合并重症肌无力，均表现为不同程度的眼睑下垂、睁眼无力、斜视或复视，其中2例伴耸肩及肢体乏力。放疗前给予口服吡啶斯的明60～120 mg，3 次／d。放疗期间密切观察患者病情变化，每日评估肌无力症状，及时报告医生调整治疗方案。放射剂量从1Gy／次开始，1周后增加至2Gy／次。经护理干预及合理的药物控制，12例患者均未发生肌无力危象和胆碱能危象。

2.4.2 伴上腔静脉综合征及胸腔积液患者的护理 恶性胸腺瘤呈浸润生长，可直接侵犯胸腔或压迫上腔静脉，导致上腔静脉系统血液回流障碍，出现颜面、颈、胸及上肢浮肿，胸闷、胸腔积液、呼吸困难等一系列症状。本组6例伴上腔静脉综合征，18例伴不同程度的胸腔积液，安置患者半卧位或坐位，给予吸氧，伴有胸腔积液者行胸腔闭式引流或穿刺抽液治疗，以利于上腔静脉系统血液回流及改善呼吸；避免使用上肢及颈内、外静脉等经上腔静脉回流静脉输液，以免增加上腔静脉血容量而加重症状；采用下肢静脉置管输液。

2.5 放疗期间急性放射损伤的护理

2.5.1 放射性食管炎护理 本组101例患者均发生放射性食管炎，在放射剂量累计达20 Gy 后，78例患者开始出现胸骨后烧灼感、轻度吞咽困难或疼痛等1级损伤症状；当达到计划剂量后，96例患者表现为1～2级损伤，5例患者出现3级损伤。对症状较轻者加强饮食护理，采用半流质饮食，食物温度不宜过高，嘱患者进食后不立即平卧，以免食物反流加重食管黏膜的负担。症状明显者给予利多卡因200 mg＋庆大霉素8 万U＋地塞米松5mg混合溶于250ml等渗盐水，每次10ml口服，3次／d。经积极对症处理后均未出现食管穿孔及中断治疗。

2.5.2 骨髓抑制护理 本组发生骨髓抑制52例，主要以白细胞减少为主，12例患者在放射剂量累计达10Gy后即出现1级损伤，提示白细胞对放疗较敏感，当达到计划剂量后，35例患者出现1级损伤，17例患者出现2～3级损伤。白细胞减少可使患者抵抗力下降，易发生各种感染。在放射剂量达10Gy后即给予查血常规，并根据结果做好预防感染的护理。采取预防感染的同时遵医嘱使用口服或输注升白细胞药物，及时复查血常规，若外周血白细胞低于2.0×109／L，需暂停放疗，并做好保护性隔离。本组2例患者分别在放射剂量累计达44Gy、48Gy后出现白细胞低于2.0×109／L，立即暂停放疗，给予重组人粒细胞刺激因子注射液150μg皮下注射等升白细胞治疗，同时嘱患者戴口罩，减少探视等预防感染措施，待白细胞升至正常范围后再实施放疗。

2.5.3 放射性皮肤反应护理 本组46例发生放射性皮肤反应，在放射剂量累计达20Gy后，18例患者开始出现红斑、色素沉着、皮肤瘙痒等1级损伤；当达到计划剂量后，皮肤反应1、2级损伤分别为38例和8例。本组在常规皮肤护理的基础上，预防性使用三乙醇乳膏，3次／d，使患者皮肤反应控制在0～1级。

2.5.4 放射性肺炎护理 放射性肺炎多发生于放疗开始后1～3个月，症状和体征与一般肺炎无特殊区别。急性放射性肺炎持续时间相对较短，急性期过后临床症状减轻，但组织学改变将继续发展，逐渐进入纤维化期，以6个月时最显著。放射性肺炎预防的关键是选择恰当的放射剂量和放疗方法。研究认为，采用三维适形放疗技术可减少放射性肺炎的发生率［8］。本组3例接受60Gy剂量后出现轻度刺激性干咳，嘱患者多饮水，给予止咳、雾化等治疗后好转。

2.6 出院宣教 放疗结束后，急性放射损伤仍将持续一段时间后才可缓解，嘱患者出院后继续遵循相应的饮食、皮肤护理等要求，以期早期恢复。告知患者放疗后2年内每1～3个月随访1次，2年后6个月随访1 次，以及早发现晚期放射性损伤（食管狭窄、肺纤维化）及胸腺瘤复发。

3 小 结

三维适形放疗定位准确，采用多角度照射，提高肿瘤靶区剂量，同时降低周围正常组织及器官的受量。虽然其放射损伤的发生率比传统的放疗低，但在临床护理中仍需足够重视。放疗前做好心理护理和体位准备，在规定时间内应用放疗保护剂，同时做好重症肌无力、上腔静脉综合征等合并疾病的护理，放疗期间会出现放射性食管炎、骨髓抑制、放射性皮肤反应及放射性肺炎，积极做好防护工作，放疗结束后加强出院指导，定期随访，减少晚期并发症及预防肿瘤复发。

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