郭霞珍教授二仙汤的临床应用体会
2015-08-03张艳霞郭霞珍
张艳霞 郭霞珍
1.北京市昌平区北七家社区卫生服务中心中医科,北京 102209;2.北京中医药大学基础医学院,北京 100029
“二仙汤”始见于《上海赤脚医生手册》及《中医方剂临床手册》,程士德教授曾在20世纪80年代发表文章以示其临床妙用。恩师郭霞珍教授作为程士德先生的学术继承人,在二仙汤应用方面不仅尽得真传,还有她独到的见解。目前二仙汤及二仙汤合方被广泛应用于更年期综合征、原发性高血压、骨质疏松症、老年性皮肤瘙痒、月经不调、抑郁症,皮肤病、男科疾病以及久咳、水肿等[1-7],一般多以肾阴阳两虚作为辨证要点,而郭霞珍教授应用除补肾之虚损外,尤其重视其调冲任、燮理阴阳的功用。
1 临床应用分析
1.1 月经初潮后诸病症
《素问·上古天真论篇》:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”明确指出了月经的产生机制,即肾气全盛,冲任流通,经血日渐充盈,方可应时而下。冲为血海,任主胞胎,任脉通,太冲脉盛,两者相互滋养,故能有子。此处亦揭示月经正常来潮所必备的3个条件:肾气盛、天癸至、冲任通盛,并且只有“以时下”,方可成为正常的“月事”。
女性一生中第1次月经来潮,称为初潮,初潮年龄一般为13~15岁,也就是“二七”之年,可早至11~12岁,迟至16岁。而月经来潮时,如若先天不足,肾气失养,母体受损,肾精不足,或者气血瘀阻,六淫邪气犯及冲任而至,初潮之后,并不能规律行经,不能以时而下,或出现先期、后期、先后无定期等行经周期的变化,或出现量多、量少等经量的变化,更有甚者出现闭经等情况,综合分析其病症形成原因,月经来潮前后气血盈亏变化巨大,冲任二脉蓄溢交替,这些都极容易引起阴阳平衡的波动,初潮之时,正常的气血阴阳消长规律不曾建立,因而出现诸多症候,故治疗重点以调理冲任、平衡阴阳为首。郭教授常以二仙汤为主方加减,纠正体内的失衡状态。二仙汤中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳,补肾精;黄柏、知母泻肾火、滋肾阴;当归养血以滋化源,调理冲任。患者唐某,16岁,自来经后月经总以后延为主,来诊时已有半年未行经,食纳可,舌质暗尖略红,苔薄白,脉沉。处方以二仙汤加醋鳖甲 10 g,王不留行 10 g,莪术 10 g,活血化瘀,破血行经,再入玫瑰花10 g,玳玳花10 g,行气助运。
1.2 孕前产后诸病症
《素问·上古天真论篇》:“女子……三七,肾气平均,故真牙生;而长极。四七,筋骨坚,发长极,身体甚壮……”,四七之时身体盛壮,此阶段大多女性备孕、生产,气血盈亏更甚,稍有不适则损耗肾气,侵扰冲任,再者流产对母体的损伤也不可避免,无论是药物流产还是手术流产,均以损伤冲任使胎元不固而致流产,这增加了女性病证的复杂性。
人为终止妊娠后多虚多瘀[8],且气血逆乱较之正常生产更甚,肾气不固,冲任失和,月经失调,此时补肾调冲任成为首要之务,临床伺诊时曾见一患者引产后三月方来经,且月经量少,腰痠不明显,但平素怕冷,冬天更甚,脉沉,舌质紫暗苔薄白,郭教授仍以二仙汤原方为主,合血府逐瘀汤加减化裁,并投以紫河车血肉有情之品益精填髓。再次备孕前,应做调理,使损耗得以补偿,气血阴阳得以调达。另外,近年来不孕症患者门诊就诊人数增多,中医认为不孕症与肝肾二脏气机有关,肝肾不足,冲任失养,则难于受孕,加之目前来源于社会各方面的压力逐渐增多,从而影响冲任的正常生理功能,使备孕妇女阴阳失调,冲任不固,不能摄精成孕而致不孕。陈士铎《子嗣论》曾言:“女子不能生子有十病……一胞胎冷也,一脾胃寒也,一带脉急也,一肝气郁也,一痰气盛也,一相火旺也,一肾气衰也,一任督病也,一膀胱气化不行也,一气血虚而不能摄也。”二仙汤既能补肾填精,调补冲任,又可防相火妄动之虞,因而应用于不孕症亦恰中病机。
1.3 绝经前后诸证
《素问·上古天真论篇》:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”天癸伴随肾气之充盛而产生,并随着肾气之衰竭而衰竭,天癸至则“任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,天癸衰则“地道不通,形坏而无子。”“地道不通”王冰注云:“经水绝止,是谓地道不通”,可见绝经是妇人的一种正常生理现象,随着天癸之竭而至[9],大多女性可以顺利度过这一盛衰转换的过程,但由于每个人的体质、生活环境、情绪、产育情况、营养以及所患疾病等不同原因,不能很好的适应这一变化过程,使阴阳失衡,从而导致绝经前后诸证。
肾气调节机体的代谢和生理活动功能,是通过肾中之阴和肾中之阳来共同实现的,《景岳全书·命门叙》:“命门为精血之海……为元气之根。……五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”肾之阴阳的虚衰是致病的重要原因,除此之外,郭教授非常强调肾之阴阳失调,认为很多来诊女性,并未有虚损之像,而是由于肾之阴阳失调,涉及其他脏腑,其中尤以心、肝、脾为主,或见肝阳上亢,或见痰热扰心,亦可见心肾不交等,从而出现烘热汗出、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、情志不宁等一系列症状,也就是西医所谓绝经期综合征,此时当以平调阴阳为首,二仙汤温肾益精、滋阴降火,温肾而无伤阴之弊,泻火而无伤阳之偏,调治肾之阴阳,使之恢复平衡。患者赵某,女,49岁,因失眠来诊,平时出汗较多,失眠以不易入睡为主,二便调,纳可,但食后偶有烧心感,脉沉滑,舌淡红,苔薄白,已停经半年余。主诉及脉证中并未出现与肾之阴阳虚衰有关的症候,但因患者处于特殊的生理时期,考虑乃是由于肾之阴阳失衡,心肾不交而至失眠,脉现沉滑,乃是痰饮或食积,郭老师治疗更年期失眠患者,常配以二仙汤加减[10],此患者仍以二仙汤为主方,温肾阳,补肾精,泻肾火,调冲任,从本质上纠正失衡的阴阳,在此基础上加入炒谷麦芽各10 g,炙黄芪30 g,浮小麦10 g,针对其吞酸多汗而施治,再诊时患者诸症有减。
2 药物组成及功用
二仙汤由仙茅、仙灵脾(淫羊藿)、巴戟天、全当归、知母、黄柏六味药物组成,方中巴戟天、仙灵脾、仙茅性味皆属辛温,归肝、肾二经,均有温肾壮阳之功,但又略有区别,巴戟天质较柔润,温而不燥,尚有益精之效;仙灵脾温燥之性较强,可补命门之火;仙茅最为燥烈,为补阳之峻剂。观郭老师二仙汤应用,此三药中巴戟天、仙灵脾多同时应用,仙茅常做加减,多用鹿角霜替代,且仙茅有小毒不宜久服,对于长期服药调理的病患,郭教授亦弃而不用。
黄柏、知母是临床常用的药对之一,两药均味苦,性寒,入肾经,同具清热泻火之功,两者相须伍用,则可增强清相火,退虚热之功效,《医方集解》中疗肾滋本丸是东垣滋肾丸去桂,即由此二药组成,“水不胜火,法当壮水以制阳光,黄柏苦寒微辛,泻膀胱相火,补肾水不足,入肾经血分……知母辛苦寒滑……润肾燥而滋阴,故二药每相须而行,为补水之良剂。”方中两药既能泻妄动之相火,抑制壮阳药辛温之性平调阴阳[11],又兼有补肾阴之功效。
当归其味甘、辛、温,归肝、心、脾经,肾之阴阳失衡多涉及此三脏,而冲任与此三脏关系密切,肝藏血,肝经与冲脉交会于三阴交,与任脉交会于曲骨,肝经通过冲任与胞宫相连;脾胃为后天之本,气血生化之源,足阳明胃经与冲脉会于气街;心主血脉,《素问·评热病论篇》指出“胞脉者属心而络于胞中”,所以心又通过胞脉与胞宫相连;当归《本草再新》谓其“治浑身肿胀,血脉不和,阴分不足”,补肝、脾、心之血,故而可调理冲任。
全方配伍既能壮肾阳,泻肾火,亦能滋肾阴,调冲任,燮理肾之阴阳。
3 体会
郭教授在二仙汤的应用过程中,并不拘泥于妇科,亦用于男科、风湿科等,在妇科应用中尤为娴熟灵活,应用于不同年龄阶段的女性疾病,病症涉及经、带、胎、产各层面。
在妇科疾病治疗过程中,应注意不同生理阶段的女性变化特点,坚持以中医整体观念为指导,辨证施治。重视脏腑、天癸、气血、经络之间的协调作用对女性生理病理的影响,尤其重视肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴对女性的调节作用。
二仙汤药仅六味,但补泻同施,阴阳兼顾,在应用过程中不仅要重视其补的一方面,更应该重视其燮理调和的作用。
在治疗绝经期诸证的过程中,郭教授强调,在现今社会中,虽存在阴虚阳损而致更年期诸症候者,亦有并无明显虚损之象,但却存在失衡、失调的病理状态,此时不能一味施补,应当燮理阴阳,调理冲任,二仙汤可作为基础方。
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