新鲜和陈旧性膝关节半月板损伤的MRI鉴别

孟园园 安荣泽

广东省珠海市遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科，广东珠海519000

新鲜和陈旧性膝关节半月板损伤的MRI鉴别

孟园园 安荣泽▲

广东省珠海市遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科，广东珠海519000

膝关节半月板损伤多由外力引起，分为新鲜和陈旧性半月板损伤。在工伤事故、交通事故、他人伤害等案件的鉴定中需要对新鲜和陈旧性半月板损伤进行鉴别。MRI是一种新型成像技术，对膝关节半月板损伤的诊断具有较高的准确度及灵敏度。本研究从新鲜和陈旧性半月板损伤的MRI征象，包括半月板形态及信号改变，半月板周边组织如骨、软骨和韧带及周围软组织及关节积液的情况进行综述，旨在为临床诊断和治疗半月板损伤提供可靠的影像学依据。

半月板；MRI；半月板损伤；综述

半月板损伤是膝关节疼痛及活动障碍的常见原因，多由急慢性损伤所致，以半月板撕裂伤较为常见，早期确诊可减少后遗症[1-2]。急慢性损伤患者常表现为剧烈疼痛，并伴有肿胀、积血等症状。慢性阶段肿胀逐渐消失，但因急性损伤常造成小骨片脱落，患者关节活动大大受限[3]。新鲜半月板损伤如未得到及时治疗、处理，就可能发展为陈旧性慢性半月板损伤[4]。

1 半月板的解剖概要

半月板是一种填充在股骨和胫骨关节间隙内的纤维软骨，周围厚、中间薄，呈月牙状[5]，其接触股骨踝的上面略凹陷，而附着于胫骨的部分较为平坦，这种凹陷型结构使股骨踝与胫骨平台的稳定性大大增加[6]。半月板血液供应主要由滑膜提供，并通过关节滑液摄取营养。半月板能够传导载荷、均衡关节软骨面压应力、扩大膝关节负重面积，是稳定膝关节的重要结构[7]。

2 半月板损伤的临床表现

半月板损伤的临床表现包括交锁、肿胀、弹响、膝关节疼痛、打软腿等，查体可发现股四头肌萎缩，沿关节间隙有固定的压痛点等[8-9]。传统的半月板损伤诊断并无明确规定，主要依据患者的临床症状、体征、病史等资料，结合蹲走、膝关节过伸、旋转等试验进行综合判断[10]。由于滑膜炎、股骨髁软骨损伤等膝关节疾病的症状与半月板损伤极为相似，临床上常出现误诊、漏诊等[11]。刘建永等[12]认为，弹响膝是指关节在运动过程中出现的机械性紊乱，主要由滑膜、韧带、软骨、半月板以及周围肌腱病变或解剖异常引起。经体格检查不能作出明确诊断时，可进行辅助检查。

3 新鲜和陈旧性半月板损伤的MRI表现

3.1 新鲜性半月板损伤

急性半月板损伤常伴有骨、软骨、韧带和软组织的损伤及关节积液[13]。骨挫伤是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿，主要由骨小梁断裂、重叠或嵌顿引起的小血管损伤造成[14]。MRI常规序列尤其是脂肪抑制序列能够清楚显现骨挫伤的病理改变，主要表现为T1WI呈片状、网格状、线条形或地图样低信号，T2WI呈低或混杂信号[15]。目前很多学者认为，膝关节上下的骨挫伤可作为前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂、半月板撕裂及关节软骨损伤的重要间接征象。半月板具有保护股骨髁软骨和胫骨平台软骨的作用，所以一旦半月板损伤常会关节软骨损伤[16]。MRI信号异常主要表现为在T2WI和STIR上可以看见条形和小斑片样高信号。柯祺等[17]报道膝关节软骨层离损伤在T2WI像上在关节软骨和软骨下骨的分界处可见接近关节积液信号的线样长T2WI信号，病理上是在剪切力作用下关节软骨非钙化层和钙化层沿潮线分离损伤。急性半月板损伤常伴有韧带损伤，以ACL损伤最为常见[18]。MRI的T1WI和T2WI的信号改变，可反映韧带的水肿、渗出、出血等病理改变。韧带撕裂、损伤的MRI表现为正常低信号的韧带组织内出现线状、条状、片状或弥漫性高信号；MRI图像上还可以判断韧带损伤的部位和严重程度。ACL的直接征象包括：①韧带内呈弥漫性高信号；②韧带扭曲、松弛，呈波浪状；③连续性中断；④韧带增粗、毛糙，局部信号显著升高，形成局部假瘤。部分性撕裂伤表现为局部肿胀，可见连续性纤维低信号；完全性撕裂伤则表现为断端肿胀，信号呈弥漫性增高。急性半月板损伤时，周围软组织肿胀，MRI表现为软组织增厚、结构模糊、脂肪间隙消失，T1WI水肿信号降低，T2WI信号明显增高且T2WI显示敏感。正常膝关节腔内约有4 ml滑液，当膝关节内滑液增多时即形成关节积液[19]。关节积液的病因主要包括感染和非感染，感染性关节积液主要由金黄色葡萄球菌和结核杆菌引起；非感染性关节积液则可分为退行性、外伤性及类风湿性[20]。膝关节关节腔积液一般出现在病变的早期，一般为少量积液。积液久者，则滑膜增厚。MRI表现为关节内长T1长T2液性信号。

3.2 陈旧性半月板损伤

膝关节半月板严重损伤或缺失将导致关节不稳、软骨退变和骨关节炎的发生，且半月板游离缘近2/3区域缺乏血供难以愈合，半月板损伤过于严重或延误治疗者愈合机会很小。陈旧性半月板损伤常伴有关节软骨退变，软骨正常结构模糊、消失，出现严重的软骨缺损，呈异常低信号[21]。MRI的T1WI成像能够清晰显现正常软骨的3～4层结构，通过特殊信号反映软骨结构及特征，并对软骨损伤程度进行准确分级。

3.3 新鲜和陈旧性半月板损伤的鉴别

急性新鲜性半月板损伤表现为半月板前后角出现点状、线状、条状或水桶把手样信号影，当半月板矢状位出现后角小于前角，或后角显示模糊不清时表示半月板后角撕裂损伤。MRI特征性表现为软组织增厚，T1WI信号降低，T2WI和STIR上见条形或小斑片高信号。与新鲜性半月板损伤相比，陈旧性半月板损伤多表现为水平状形态改变，包括变形、缺损等，MRI表现为关节面变薄，软骨组织正常结构模糊、消失，软骨内见异常低信号影。临床上可通过把握两者MRI显像区别新鲜和陈旧性半月板损伤。

4 小结

虽然，目前诊断半月板损伤的检查方法有很多，但也不能忽视临床查体的重要性。如果MRI检查结果为阴性，要结合查体情况以决定是否进行关节镜检查以免漏诊[22]；如果MRI检查结果为阳性，尤其是发现半月板损伤Ⅲ级信号应进行关节镜检查[23]。MRI是目前骨挫伤诊断的唯一影像学检查方法，骨挫伤本身虽不是多严重的问题，但常合并挫伤周围附属结构的复合损伤，如不能及时诊断治疗，会使伤情迁延加重，甚至过早发生退变致创伤性骨性关节炎。关节镜检查是评价关节软骨病变的“金标准”，可以在直视下观察患者ACL断裂、松弛及损伤程度[24]。临床上常使用关节镜探针扪触韧带，撬拨滑膜，准确诊断ACL断裂情况，但其难度较大，对操作者要求较高，且视野仅局限在关节软骨表面，无法明确内部情况，不利于对关节病变的全面判断。关节镜检查结果在很大程度上受医生的主观影响，可能出现误诊、漏诊。此外，关节镜检查对早期软骨病变不具有诊断价值，且具有较大创伤性，已无法被患者接受。MRI能够清晰显现患者关节软骨结构，评估软骨损伤的具体范围及程度，且具有无创性，在半月板损伤的诊断方面具有明显优势，应用前景广阔，值得进一步推广[25]。临床经验表明，MRI对滑膜内完全断裂及ACL部分损伤的准确度及敏感性较低，具有一定的局限性。操作者可考虑联合进行关节镜检查，全面评估膝关节损伤情况。

膝关节半月板损伤的诊断一直以来就是骨科领域的热点问题之一。MRI已成为膝关节损伤的首选检查方法，在对半月板损伤的诊断上有较高的灵敏度及特异度，能够有效避免不必要的关节镜检查。MRI对膝关节创伤具有高度敏感性，能够有效降低误诊、漏诊的发生率，但其高度敏感性可能造成假阳性出现，因此临床上应认真分析阳性诊断的意义。单纯从影像上分析，新鲜性半月板损伤很难与陈旧性半月板损伤鉴别，通过分析半月板损伤的MRI间接征象，包括半月板周边组织如骨、软骨和韧带及周围软组织及关节积液的情况，为临床准确诊断半月板损伤提供理论依据，同时为交通事故、工伤事故、他人伤害等案件中需要对新鲜和陈旧性半月板损伤进行鉴定时提供可靠的影像学依据。

[1]Ohishi T，Suzuki D，Yamamoto K，et al.Meniscal pullout repair following meniscal ossicle resection：a case report[J]. Knee，2013，20（1）：52-57.

[2]Barile A，Conti L，Lanni G，et al.Evaluation of medial meniscus tears and meniscal stability：weight-bearing MRIvsarthroscopy[J].Eur J Radiol，2013，82（4）：633-639.

[3]Schiffl H，Lang SM.Severe acute hypophosphatemia during renal replacement therapy adversely affects outcome of criticallyillpatientswithacutekidneyinjury[J].IntUrolNephrol，2013，45（1）：191-197.

[4]Moriguchi Y，Tateishi K，Ando W，et al.Repair of meniscal lesions using a scaffold-free tissue-engineered construct derived from allogenic synovial MSCs in a miniature swine model[J].Biomaterials，2013，34（9）：2185-2193.

[5]Osawa A，Harner CD，Gharaibeh B，et al.The use of blood vessel-derived stem cells for meniscal regeneration and repair[J].Med Sci Sports Exerc，2013，45（5）：813-823.

[6]Fok AW，Yau WP.Delay in ACL reconstruction is associated with more severe and painful meniscal and chondral injuries [J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（4）：928-933.

[7]郎学森，孙国红，韦小燕，等.膝关节半月板撕裂的MRI与关节镜诊断对照研究[J].实用医学杂志，2012，28（18）：3089-3091.

[8]王慧，李梅，姚伟武，等.3.0T MRI对半月板损伤的诊断价值研究[J].中国医学计算机成像杂志，2014，20（4）：353-356.

[9]Kocabey Y，Taser O，Nyland J，et al.Horizontal suture placement influences meniscal repair fixation strength[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（3）：615-619.

[10]刘阳，张宪，张亮，等.半月板损伤部位与临床查体阳性体征的相关性研究[J].中国运动医学杂志，2012，31（9）：781-784.

[11]Hirschmann MT，Keller L，Hirschmann A，et al.One-year clinical and MR imaging outcome after partial meniscal replacement in stabilized knees using a collagen meniscus implant[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（3）：740-747.

[12]刘建永，姜鑫，张益民，等.半月板隐匿性损伤25例分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）：316-318.

[13]王旭华，顾军，刘彦平，等.磁共振对青少年膝关节软骨损伤的诊断[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（1）：59-61.

[14]莫昌期，区俊兴，陈伟，等.磁共振常规序列及DWI对膝关节骨挫伤的诊断[J].实用放射学杂志，2013，29（2）：258-260，264.

[15]Liu Y，Cao L，Hillengass J，et al.Quantitative assessment of microcirculation and diffusion in the bone marrow of osteoporotic rats using VCT，DCE-MRI，DW-MRI，and histology[J].Acta Radiol，2013，54（2）：205-213.

[16]郑汉朋，邱乾德.膝关节骨挫伤的MRI诊断价值[J].医学影像学杂志，2011，21（3）：399-401.

[17]柯祺，朱乐发，秦红卫，等.3D-DESS序列MRI成像参数优化及其在膝关节软骨损伤影像诊断中的应用[J].实用放射学杂志，2013，29（9）：1467-1471，1492.

[18]Haklar U，Donmez F，Basaran SH，et al.Results of arthroscopic repair of partial-or full-thickness longitudinal medial meniscal tears by single or double vertical sutures using the inside-out technique[J].Am J Sports Med，2013，41（3）：596-602.

[19]朱宝玉，王奇缘，吴蓓，等.IL-6、VEGF在骨关节炎患者膝关节滑膜和滑液中的表达及其意义[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：273-275.

[20]Kumar D，Schooler J，Zuo J，et al.Trabecular bone structure and spatial differences in articular cartilage MR relaxation times in individuals with posterior horn medial meniscal tears[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21（1）：86-93.

[21]蔡国锋，段洪，余林薪，等.膝关节前交叉韧带陈旧性损伤的诊治[J].实用骨科杂志，2014，20（3）：224-227.

[22]Hufeland M，Schünke M，Grodzinsky AJ，et al.Response of mature meniscal tissue to a single injurious compression and interleukin-1in vitro[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21（1）：209-216.

[23]张燕.磁共振在膝关节半月板损伤诊断中的优势分析[J].吉林医学，2013，34（23）：4679-4680.

[24]Spillmann J，Tuchschmid S，Harders M，et al.Adaptive space warping to enhance passive haptics in an arthroscopy surgical simulator[J].IEEE Trans Vis Comput Graph，2013，19（4）：626-633.

[25]朱小云，吴杰，程国林，等.MRI与关节镜诊断半月板损伤的对比分析[J].中国医药导刊，2011，13（10）：1674-1675.

MRI identification between fresh and old meniscus injury of knee joint

MENG Yuan-yuanAN Rong-ze▲
Department of Orthopedics,the Fifth Affiliated Hospital(Zhuhai)of Zunyi Medical College in Zhuhai City of Guangdong Province,Zhuhai519000,China

Meniscus injury of knee joint is caused by external force,and is divided into fresh meniscus injury and obsolete meniscus injury.In the identification of work-related accident,traffic accident,others′hurt and other cases,fresh and old meniscus injury are identified.MRI is a novel imaging technique with higher sensitivity and accuracy in diagnosis of?meniscal injury of knee joint.This study summarizes from the MRI signs of fresh and old meniscus injury including the change of signal and shape of meniscus,the meniscus surrounding tissues such as bone,cartilage and ligament and surrounding soft tissue and joint effusion to provide imaging basis for clinical diagnosis and treatment of meniscus injury.

Meniscus;MRI;Meniscus injury;Review

R684

A

1674-4721（2015）02（a）-0012-03

2014-12-01本文编辑：许俊琴）

孟园园（1989-），女，山东章丘人，2012级在读硕士研究生，研究方向：骨科常见疾病的诊治

▲通讯作者：安荣泽（1955-），男，贵州遵义人，硕士生导师，教授，主任医师，遵义医学院第五附属（珠海）医院院长，主要从事骨科临床工作