儿科门诊抗菌药物应用分析

赵曙刚汪林娇易 薇

1.云南省德宏州人民医院药剂科，云南芒市 678400；2.云南省德宏州人民医院检验科，云南芒市 678400

儿科门诊抗菌药物应用分析

赵曙刚1汪林娇2易 薇2

1.云南省德宏州人民医院药剂科，云南芒市 678400；2.云南省德宏州人民医院检验科，云南芒市 678400

目的了解某院儿科门诊抗菌药物的使用情况，评价其使用合理性，为临床抗菌药物的合理使用与管理提供参考。方法抽取2014年1～6月儿科门诊处方3641张，统计其中抗菌药物的应用情况，分析评价抗菌药物应用的合理性。结果3641张处方中，抗菌药物使用率为64.1%；其中抗菌药物以静脉给药为主，占抗菌药物处方的83.0%；口服给药占17.0%，β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢菌素类使用率最高；单独使用抗菌药物处方占95.4%，二联用药占4.6%，未见三联及以上处方；抗菌药物与抗病毒药物联用处方占抗菌药物处方71.4%；抗菌药物存在不合理使用情况。结论某院儿科门诊抗菌药物应用基本合理，但对目前存在的不规范的用药习惯，须加强临床药学指导和对抗菌药物的管理和学习。

儿科门诊；抗菌药物；用药分析

抗菌药物对于治疗感染性疾病意义重大，是医疗机构中不可或缺，而且应用广泛的药物，随之而来的临床上的滥用，造成日益严重的细菌耐药问题，已成为社会关注的焦点，而儿科是门诊抗菌药物使用率最高的科室之一，儿童是一个特殊的群体，安全合理地应用抗菌药物对于正处于发育时期、各器官的生理功能尚未发育完善的患儿显得尤为重要，为了解儿科门诊抗菌药物的使用情况，现对某院儿科门诊处方进行抽查和分析，旨在提出合理的用药建议，促进抗菌药物的规范应用。

1 资料与方法

抽取某院儿科门诊2014年1～6月每月1～5日的处方，共计3641张，分别统计儿科门诊患者的年龄、性别、临床诊断、抗菌药物名称、用法用量、使用频率、联合用药情况等，依据《医院处方点评管理规范：试行》[1]分析抗菌药物的使用情况及其合理性。

2 结果

2.1 患者情况

经统计男性患儿2213例，女性1428例，其中新生儿532例，婴儿799例，幼儿1715例，学前期410例，学龄期185例，临床诊断以呼吸系统感染为主，共1991例，占抽查处方的54.7%，其次为消化系统、佝偻等疾病。

2.2 抗菌药物使用情况

3641张处方中，使用抗菌药物处方2335张，占64.1%，抗菌药物静脉给药处方1938张，占抗菌药物处方的83.0%，口服给药397张，占17.0%。

2.3 抗菌药物使用率

抗菌药物使用率最高的为β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，其次为头孢菌素类，各类抗菌药物使用情况见表1，使用频率前5位的抗菌药物统计情况见表2。

表1 各类抗菌药物使用情况

表2 使用频率排名前5位的抗菌药物

2.4 抗菌药物联用情况

抗菌药物单独使用处方2228张，占95.4%，二联抗菌药物处方107张，占4.6%，未见三联及以上联用情况。

2.5 不合理用药情况

抗菌药物的不合理使用主要表现在以下3个方面：（1）用药频率：使用β-内酰胺类（除头孢曲松）的处方中每日1次给药的处方占98.5%；（2）适应证不适宜：临床诊断为呼吸系统感染的1991张处方中使用抗菌药物处方占94.7%；（3）联合用药：抗菌药物与抗病毒药物联用处方1667张，占抗菌药物处方的71.4%，其中主要与热毒宁注射液联用为主，占抗菌药物处方的51.8%。

3 讨论

3.1 抗菌药物应用分析

3.1.1 抗菌药物使用率偏高 统计结果显示，某院儿科门诊抗菌药物使用率为64.1%，于原卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]要求的“儿童医疗门诊抗菌药物处方比例不超过25%”和国际上的30%的标准[3]相差甚远，分析其原因为：（1）首先某院是一家三级乙等综合性医院，到某院就诊的患儿大部份已在院外使用过抗菌药物，儿科医师认为已失去了做细菌培养和药敏试验的机会，其次患儿病情变化较快，等待药敏报告时间较长，为了规避风险和减少医疗纠纷，儿科医师会依赖性和习惯性地使用抗菌药物。（2）患者家属对疾病的认识存在误区，急于求成，有使用抗菌药物的强烈要求。因此当前对医生和患者的用药指导显得尤为重要。

3.1.2 抗菌药物的选用较合理 表1的统计结果显示，某院儿科门诊所使用的抗菌药物以β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和头孢菌素为主，占93.04%，大量研究表明，氨基糖苷类药有耳、肾毒性[4]，氟喹诺酮类药可致幼龄动物关节软骨损伤[5]，在此次调查中未发现使用氟喹诺酮类氨基糖苷类等抗菌药物，基本符合儿科安全有效的药物选用原则，其次临床诊断的统计结果显示，大部份患儿占54.7%，主要是呼吸道感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则》急性上呼吸道感染合并细菌感染者首选青霉素类，其次选用第1、2代头孢菌素，当流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌多见时，可选用阿莫西林克拉维酸钾，疑有支原体、依原体感染时选用大环内酯素，从表1统计结果可以看出，某院选用的抗菌药物种类基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，表2统计结果显示使用频率最高的是第二代半合成头霉素注射用头孢西丁钠头孢西丁对革兰氏阳、阴性菌及厌氧菌具有良好的杀菌作用，对β-内酰胺酶稳定，但选用起点过高不应将其作为常规经验性用药，易导致细菌耐药性的增加，其次频率较高的是注射用哌拉西林他唑巴坦钠、注射用哌拉西林舒巴坦钠、注射用阿莫西林克拉维酸钾等青霉素类，对于儿科门诊患儿来说存在较大的过敏反应风险和必须做烦琐的青霉素皮肤试验，头孢硫脒具有第一代头孢菌素的特点，抗革兰氏阳性菌强，但此药较其他同类药价格较高使用该药经济负担较重，有悖于合理用药的经济原则，因此医师在制定合理的治疗方案的前提下，需进一步从安全、有效、经济的合理用药角度选择抗菌药物。

3.1.3 静脉给药比例过高 统计结果显示，某院儿科门诊抗菌药物静脉给药比例为83%，比例较高没有遵循WHO倡导的门诊患者“能口服不注射的原则，经调查分析，这与医生和患者家属都认为输液能迅速控制病情的错误认识和对静脉给药的危害认识不足有着密切联系，静脉给药与口服相比是具有起效迅速，药效不降低等优点，但静脉给药相对于其他方式给药安全性低，尤其是抗菌药物的过敏反应，易引起过敏性休克或死亡，其次药液中的微粒易引起栓塞、肉芽肿等，再者静脉给药刺激性较大，较为疼痛，尤其是儿童，长期输液较易发生肺水肿、静脉炎等[6]。因此在平时的工作中，药师应加强对医生和患者家属关于静脉给药方式危害性的宣传教育，尽量做到轻症患者和重症患者病情好转者应选安全的口服给药方式。

3.1.4 抗菌药物联用较合理 儿科门诊患者重度感染较少，单用1种抗菌药物一般即可达到治疗效果，不必要的尤其是不合理的盲目联用应予控制[7]，本次调查统计结果显示抗菌药物主要以单一用药为主，为95.4%，二联用药为4.6%，未发现三联及以上的抗菌药物联用，表明儿科门诊抗菌药物联用较为合理，符合《抗菌药物临床应用指导原则》关于抗菌药物的联用必须要有明确的指征，单一药物能有效治疗的感染，不需联合用药的要求。

3.2 不合理用药分析

3.2.1 给药方法不正确 本次调查中发现使用β-内酰胺类（除头孢曲松）的处方中，其中每日1次给药的处方占98.5%，这也是国内目前不合理使用抗菌药物的一个普遍现象，时间依赖型抗菌药物其杀菌效果主要取决于血及组织浓度超过致病菌的最低抑菌浓度的时间（T＞MIC），且此类抗菌药物大部份半衰期短，应1日多次给药，青霉素和头孢菌素类1次/d给药，药物浓度短期内会很高，但不良反应发生率增加而疗效不会增加，不能保证24h有效血药浓度，应该2 ～ 3次/d给药[8]，因此需要药师从药动学和药效学相结合的角度阐述1日多次给药的重要性来加强对医生的药学指导和对患者家属的用药教育，改变医生的不合理用药习惯和提高患者的用药依从性。

3.2.2 呼吸道感染均使用抗菌药物 本次调查统计显示，某院儿科门诊临床诊断为呼吸道感染的处方为1991张，其中使用抗菌药物处方占94.7%，世卫组织基本药物和医政部主任Qiuk博士指出，在儿童出现咳嗽、流涕症状中真正需要使用抗生素的仅占20.0%，因引起这些症状的病原体90.0%以上是病毒[9]，无论是上、下呼吸道感染，如不存在细菌感染，均不必要使用抗菌药物，病毒感染具有自限性，一般只需对症治疗，即可全癒，国外调查表明，流行性上呼吸道感染患者抗菌药物使用率为46.0%，而其中36.0%无用药指征[10]，抗菌药物既不能改变病程，也不能有效预防并发症，国内杨惠元等提出鉴别细菌感染的临床诊断依据主要为白细胞计数升高并且中性粒细胞百分比升高，或（和）CRP明显升高（＞10mg/L）[11]，无指征的使用抗菌药物易诱发细菌耐药性，导致二重感染等不良反应。据Arroll和Kenealy统计7个实验共2056例上呼吸道感染患者后得出结论：没有足够证据证实抗菌药物对上呼道感染治疗有益，但抗菌药物的不良反应随其使用而明显增加[12]。

3.2.3 抗菌药物与抗病毒药联用不适宜 本次统计显示，抗菌药物与抗病毒药物联用的处方为1667张，占抗菌药物处方的71.4%，表明部分医生为了“保险”起见，习惯地将两者联合用于上呼吸道感染，明显存在预防用药宽，滥用的趋势，同时在与热毒宁、炎琥宁等清热解毒中药注射剂联用时，未按照《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，中药注射剂应单独使用，禁与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题[13-14]。热毒宁注射液的说明书也要求本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第二种药物。调查中发现，滴注完抗菌药物后，直接静脉滴注热毒宁注射液，中间无间隔或冲管不合理的给药操作现象，因此应加强对护士的用药指导，规范输液的配制和操作。

综上所述，某院儿科门诊的抗菌药物使用基本合理，但也存在抗菌药物使用率，静脉给药比例较高等一些不合理用药现象，今后应严格按《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物儿科临床合理用药指导意见》规范儿科抗菌药物的应用，同时加强临床药学的开展和对医生，护士的药学知识的培训，明确指证，合理选择药物，确保抗菌药物的合理使用。

[1] 卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发[2010]28号.

[2] 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2012]32号.

[3] 陈立峰.1468例门诊患儿抗菌药物应用情况分析[J].中国药业，2009，18（10）：67．

[4] 刘军，赵敏.氨基糖苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策[J].国外医药（抗生素分册），2003，24（6）：253-256.

[5] 李丽妍，唐建平，郭铁军，等.喹诺酮类药物对新生大鼠关节软骨的影响[J].实用儿科临床杂志，2009，24（6）：461-463.

[6] 庞玉娜.30000张儿科门诊输液处方的用药分析[J].医学信息（中旬刊），2011，24（7）：3304-3305.

[7] 徐咏，陈宏.儿科门诊抗菌药物使用情况分析[J].医学导报，2007，26（12）：1507-1508.

[8] 王涛省.儿科门诊处方抗菌药物应用合理性分析[J].中国医药导报，2010，7（13）：167-168.

[9] 周虹，林志强，吕达娜，等.我院儿科门诊抗菌药物使用情况调查与分析[J].中国药物警戒，2012，9（9）：566-568．

[10] Wikes JJ，Leckerman KH，Coffin SE，et al. Use of antibiotics in children hospitalized with communityacquired，laboratory-confirmed influenza[J].J Pediatr，2009，154（3）：447-449.

[11] 杨惠元．C－反应蛋白检测的临床应用[J].检验医学与临床，2010，7（2）：192.

[12] 陈丽英，何秀云，王紫盈，等.如何合理应用抗生素治疗上呼吸道感染[J].求医问药（学术版），2012，10（10）：387-388.

[13] 卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局．中药注射剂临床使用基本原则[S].2008-12-24.

[14] 陈海妍，朱防震，陆海旻.连州市人民医院儿科门诊抗菌药物应用分析[J].中国医药科学，2013，3（11）64-65.

Analysis of the use of antibacterial drugs in outpatient department of pediatrics

ZHAO Shugang1WANG Linjiao2YI Wei2

1.Department of Pharmacy, People's Hospital of Dehong Prefecture, Yunnan, Mangshi 678400, China; 2.Department of Clinical Laboratory, People's Hospital of Dehong Prefecture, Yunnan, Mangshi 678400, China

ObjectiveTo investigate the use of the antibacterial drugs in the pediatrics of the hospital and evaluate its rationality, in order to provide a reference for the rational use and management of antibacterial drugs in clinic.Methods3641 prescriptions from January to June in 2014 in pediatric outpatients were collected randomly, according to which the use of antibacterial drugs was analyze statistically and its rationality was evaluated.ResultsThe application rate of the antibacterial drugs in 3641 pediatric prescriptions was 64.1%. The route of intravenous drip accounted for 83.0%, taking the main part while oral administration accounted for 17.0 percent. β- lactam + within β- lactamase inhibitor compound preparation and cephalosporin were most frequently used. The rate of antimicrobial agents used alone was 92.45%, combined administration of two drugs was 4.6%. Combined administration of triple or more drugs did not exist. Combined administration of antibacterial and antiviral drugs accounted for 71.4% in all prescriptions reference antibacterial drugs. Irrational use of antibiotics was noted.ConclusionThe use of antibacterial drugs in the pediatrics of the hospital is almost rational. The guidance of clinical pharmacy and the management of antibacterial drugs need to be strengthened in order to change the less formal prescribing habits.

Pediatric outpatient department; Antibacterials drugs; Analysis of drug use

R969.3

B

2095-0616（2015）05-55-04

2014-11-14）