儿童急性ITP与EB病毒感染的相关性研究

郄丽萍 付阿丽 刘建平

儿童急性ITP与EB病毒感染的相关性研究

郄丽萍 付阿丽 刘建平

目的 探讨EB病毒感染与ITP的相互关系。方法 回顾性研究2010-11—2012-12内蒙古自治区人民医院小儿血液科收治的163名ITP患儿，针对EB病毒感染情况分EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)、EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)、EB-VCA-IgM(-)/IgG(-)3组，对各组血小板计数上升至正常水平的平均住院天数进行统计学分析。结果EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)组血小板上升至正常的平均住院天数明显高于其他组，另两组间差异无统计学意义；EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)和EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)两组ITP转慢率均高于非EB病毒感染者，而两组间转慢率差异无统计学意义。结论 EB病毒感染的ITP患儿血小板上升至正常的平均住院天数明显比非感染EB病毒患儿的血小板上升至正常的平均住院天数延长。

儿童；EB病毒感染；免疫性血小板减少；相关性

免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一种复杂的免疫介导的血小板减少综合征，是婴幼儿时期较常见的出血性疾病，约占出血性疾病总数的30%。主要特征为血小板减少伴或不伴有皮肤黏膜及内脏出血、骨髓巨核细胞发育成熟障碍(产板巨核细胞明显减少或缺如)及抗血小板自身抗体出现。根据发病持续时间以6个月为界限分为急性(acute ITP，aITP)、慢性(chronic ITP，cITP)两型。小儿以aITP多见，常于感染后数周内发病，90%以上可以痊愈，仅2%～10%由aITP发展成cITP[1]，约1%～3%并发颅内出血[2]，多发生于cITP，且血小板计数常＜10×109/L。EB病毒，属人类疱疹病毒γ亚科，是唯一导致人类感染的淋巴虑泡病毒，可直接或间接抑制造血细胞集落形成，其中对巨核细胞系和淋巴系的抑制最明显，通过对骨髓涂片后光镜下可见巨核细胞内有病毒包涵体存在。本研究主要探讨儿童急性ITP与EB病毒感染的相关性。

1 临床资料

2010-11—2012-12在内蒙古自治区人民医院小儿血液科住院治疗的ITP患儿163例，年龄1个月～16岁，其中男患儿93例，女患儿70例。均符合中华医学会儿科学分会血液学组1999年推荐的儿童ITP诊断标准，同时与遗传性血小板减少、继发性血小板减少、过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等恶性血液系统疾病等疾病鉴别。

2 研究方法

2.1 标本采集 以上163例ITP患儿血小板计数＞10×109/L、无活动性出血者于入院当天行改良后胸骨骨髓穿刺术，送本院细胞室进行骨髓细胞形态检验。血小板计数＞10×109/L有活动性出血或血小板计数＜10×109/L者先给予酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等快速止血及静点丙种球蛋白，同时约同型血小板(必要时静点)，以上准备工作完善后行骨髓穿刺术。

入院后第2天清晨采集空腹静脉血2 mL，于内蒙古自治区人民医院检验科用ELISA方法针对EB-VCA-IgM/IgG抗体进行检测 (试剂盒由欧蒙医学实验诊断股份公司提供)，对于EB-VCA-IgM/IgG任何一项抗体阳性患儿均委托北京海斯特第三方检验公司行FQ-PCR-DNA定量检测。以病毒DNA检测量＞1 000 U认为病毒存在活动性感染。

治疗：针对血小板计数＜20×109/L伴有皮肤黏膜出血或血小板计数＜10×109/L的患儿给予甲强龙、地塞米松等糖皮质激素调节免疫治疗。住院期间如出现病情反复、血小板计数＜20×109/L对调节免疫治疗不敏感且存在活动性出血患儿给予丙种球蛋白封闭抗体治疗。同时做好防护措施，预防感染。

经检测EB-DNA＞1 000 U的ITP患儿给予更昔洛韦、阿糖腺苷等抗病毒及调节免疫治疗。

2.2 统计分析内容 ①对患儿年龄、性别、发病时间、出现症状至就诊治疗时间、近一周有无上呼吸道感染史，发病时血小板计数、住院治疗后血小板计数上升为正常的时间等进行统计。②电话随访患儿出院后经多次复查血小板计数有无病情反复，统计转慢人数，随访对象：出院后口服激素逐渐减停时间≥6个月者。根据EB病毒抗体检测结果，分EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3组，对各ITP患儿总人数、痊愈人数、转慢人数及转慢率进行列表统计。

2.3 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，均数用(±s)表示，3组间均数比较先做方差齐性检验，根据方差齐性选择F检验或秩和检验。转慢率用%表示，3组间率的比较用行×列表χ2检验，组内两两率的比较用行×列表的分割χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

通过对2010-11—2012-12于我院住院的ITP患儿回顾性研究发现，163例ITP患儿EB-IgM阳性19例，占总人数的11.7%。针对EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-CVA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3组转慢人数及转慢率进行统计(表1)。对3组ITP患儿血小板计数上升至正常的平均病程进行 统 计(表2)。

用行×列表χ2检验分析以上结果发现：①EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)、EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)3组间转慢率不同或不完全相同χ2＝6.664，χ2＞χ20.05(2)，在α＝0.05的检验水准下，P＜0.05。②EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)两组间转慢率差异无统计学意义。χ2＝2.52，χ2＜χ20.017(1)，在α＝0.05的检验水准下，P＞0.05。③EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)两组ITP患儿的转慢率明显高于EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)的ITP患儿的转慢率。

表2 3组ITP患儿血小板计数上升至正常的平均病程统计

①对表2内容进行方差齐性检验，得出以上方差具有齐性。②用F检验比较以上3组，其中EB-VCA-IgM(＋)/IgG(＋)ITP患儿平均住院天数比EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)两组ITP患儿平均住院天数均延长，差异有统计学意义(P＜0.05)。③EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)和EB-VCA-IgM(－)/IgG(－)两组ITP患儿血小板计数上升至正常的平均住院天数差异无统计学意义。

4 讨论

近年来，我们发现儿童ITP的发病率逐年升高，转为慢性ITP的患儿数量逐渐增多，给患儿家庭的心理和经济方面带来严重影响，因此，关于慢性ITP的发病诱因引起了我们重视。感染诱发的免疫反应是血小板减少的重要诱因，而EB病毒感染在儿童发病率大于90%[3]，唾液传播是EB病毒感染人类的主要途径。EB病毒进入口腔后，在人类咽部上皮细胞内进行复制、繁殖，同时B淋巴细胞被感染，携带有EB病毒的B淋巴细胞通过血液循环到达机体的各个组织、器官，因此可出现全身各个系统的发病，引起一系列临床症状。通过对住院患儿取咽拭子，行PCR-EB病毒DNA检测，结果发现明显高于对照组。EB病毒感染通常发生于幼年，有国内报道在3～5岁年龄段的儿童体内该病毒抗体检测阳性率达90%以上[3]，但多数无临床症状，常于感染后，终身潜伏于B淋巴细胞内，当机体免疫力低下时，随着B淋巴细胞的大量产生，病毒不断复制。

抗EB治疗目前常用药物为干扰素、更昔洛韦、阿昔洛韦、阿糖腺苷等，但均只起到抑制病毒复制作用，不能从根本上彻底杀灭病毒。

关于慢性活动性EB病毒感染有学者进行大量临床资料统计[4]，可表现为：发热、淋巴结肿大、肝大、肝功能异常、脾大、贫血、血小板减少、皮疹、腹泻、蚊虫过敏、牛痘样水泡等均不典型症状。近一半患者于初步感染时有传染性单核细胞增多症或非典型的传染性单核细胞增多症样症状。慢性活动性EB病毒感染者多数病情较重，往往预后较差[5]。因此，临床上有EB病毒感染病史的不典型临床症状需警惕慢性活动性EB病毒感染所致[6]。

ELISA检验方法具有简单、方便、快速、价格低廉的优点，被广泛应用于EB病毒的抗体检测，但存在一定的假阴性和假阳性。针对病毒的FQ-PCR法DNA检测是检测病毒的“金标准”，具有很高的准确性和可靠性，但因价格昂贵，未被推广应用。通过对EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)患儿行PRC-DAN检测发现，ELISA法存在18.2%的假阴性率，因此，出现EB-VCA-IgM(－)/IgG(＋)的患儿，可能存在活动性EB病毒感染，应结合临床决定是否应用抗EB病毒药物。

目前研究发现，EB病毒可直接或间接抑制造血细胞集落形成，其中对巨核细胞系和淋巴系的抑制最明显，骨髓涂片后光镜下可见巨核细胞内有病毒包涵体存在。体外实验也证实病毒可对巨核细胞造成直接损伤，导致血小板产生减少。因此骨髓细胞在光镜下可发现产板巨核细胞、颗粒巨核细胞在数量上明显减少。

本研究发现，EB感染的ITP患儿血小板上升至正常时间明显比非EB感染的ITP患儿血小板上升至正常时间延长，且转慢率明显高于非感染组，可能与EB病毒活动期，大量抗体持续出现有关。及早发现EB病毒活动性感染，对临床用药、评估患儿病情及预后有很大意义。

[1]胡群.特发性血小板减少性紫癜诊断中的相关问题[J].实用儿科临床杂志，2010，25(3)：159-161.

[2]British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force.Guidelinesfortheinvestigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults，children and in pregnancy[J].Br J Haematol，2003，120(4)：574-596.

[3]陆德源.医学微生物学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：321-324.

[4]Kimura H，Morishima T，Kanegane H，etal.Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection[J].J Infect Dis，2003(187)：527-533.

[5]陈颖，赵晓东.慢性活动性EB病毒感染中的病毒免疫逃逸机制[J].国际儿科学杂志，2007，34(5)：322-325.

[6]段红梅，谢正德，申昆玲.慢性活动性EB病毒感染的研究进展[J].临床儿科杂志，2007，25(2)：153-156.

Objective To investigate the correlation between Epstein-Barr virus in children with immune thrombocytopenic purpura(ITP).Methods 163 children with ITP admitted to Pediatric Hematology Department，Inner Mongolia Autonomous Region People's Hospital during 2010-11—2012-12 were retrospectively studied and divided into EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)，EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)，EB-VCA-IgM(-)/IgG(-)groups according to EB virus infection status，The average hospitalization length of blood platelet count rising to the normal in each group were statistically analyzed.Results The hospitalization days of blood platelet count rising to the normal in the EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)group were clearly longer than the other two groups，and the differences between the two groups were not of statistical significance.The slowing rates of ITP in EB-VCA-IgM(+)/IgG(+)group and EB-VCA-IgM(-)/IgG(+)group were higher than non-EB virus infection sufferers，and the differences of slowing rates between the two groups were not of statistical significance.Conclusion The average hospitalization days of blood platelet count rising to the normal in the ITP children with EB virus infection were longer than in the ITP children without EB virus infection.

Children；Epstein-Barr virus infections；Immune thrombocytopenia；Relevance

2014-10-24)

1005-619X(2015)02-0141-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.012

010017内蒙古自治区人民医院小儿血液科

刘建平