关节镜在闭合撬拨复位内固定治疗跟骨关节内骨折的应用

邵锋 卢绪章

关节镜在闭合撬拨复位内固定治疗跟骨关节内骨折的应用

邵锋 卢绪章

目的 探讨关节镜在闭合撬拨复位内固定治疗跟骨关节内骨折的应用效果。方法 对15例单侧足跟骨骨折患者采用关节镜下闭合撬拨复位内固定治疗，观察患者的临床疗效及优良率。结果 观察组所有患者骨折解剖复位满意，另1例改行小切口切开复位钢板内固定术；对照组12例手术顺利完成，骨折解剖复位满意，固定牢固；另3例为Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端压缩太深使复位不佳，改行小切口切开复位钢板内固定术。观察组术后跟骨宽度、Böhler角、Gissane角分别为(32.2±1.0)mm、(25.5±3.4)°、(118.6±6.5) °较术前[(36.0±2.1)、(18.3±5.7)°、(108.8±11.2)°]明显改善(P＜0.05)。对照组术后跟骨宽度、Böhler角、Gissane角分别为(33.4±1.1)mm、(21.4±2.7)°、(112.7±6.0)°较术前[(36.1±1.9)、(18.2±5.2)°、(108.2±10.8)°]明显改善(P＜0.05)。观察组术后跟骨宽度、Böhler角、Gissane角改善程度明显优于对照组(P＜0.05)。观察组平均住院时间为（7.5±1.1）d明显短于对照组(9.8±0.9)d (P＜0.05)。观察组优良率为92.3%，明显高于对照组的76.9%(P＜0.05)。结论 关节镜下闭合撬拨复位内固定治疗跟骨骨折具有较好的临床疗效，但也有一定的局限性。

跟骨关节内骨折；关节镜；闭合撬拨复位内固定

跟骨骨折治疗方法很多，但治疗原则是一致的，均要求尽可能做到解剖复位、坚强内固定、早期进行功能锻炼。保守治疗较难达到解剖复位，内固定虽可获得较满意复位及固定，但术后易出现后关节面骨折复位差及软组织感染等并发症。本研究对15例跟骨关节内骨折患者采用关节镜下闭合撬拨复位内固定治疗，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年6月～2011年6月在新乡医学院第三附属医院就诊的单侧足跟骨骨折患者30例，其中男18例，女12例；年龄21～64岁，平均（35.7±3.5）岁；交通事故伤6例，坠落伤22例，打伤2例；左侧跟骨骨折14例，右侧跟骨骨折16例。合并胸腰椎骨折1例，合并下肢骨折2例。伤后至手术时间平均（4.3±0.6）d。根据Sanders分型标准：Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。根据手术方式不同分为观察组15例和对照组15例。

1.2 方法 对照组采用传统的闭合复位内固定术治疗。观察组则采用关节镜闭合复位内固定术治疗，所选设备及操作如下：

1.2.1 设备 03型超能型关节镜（北京中科恒健国际医学科技有限公司提供），角度15°，直径1.9mm，外部连接光导纤维、彩色显示器及摄像头等，另有相关配套设备。

1.2.2 手术方法 采用腰麻，对Ⅱ型骨折塌陷不严重者取侧卧位，Ⅱ型较严重和Ⅲ型骨折患者取仰卧位，手术均在牵引情况下进行。关节镜选择2个入路，分别为前外侧入路（腓骨尖前方2cm、下方1cm处）、后外侧入路（腓骨肌腱与跟腱之间，平外踝水平）和中间入路(外踝尖前1cm处)。通常选前外侧入口和后外侧入路，这两个入路可观察关节内骨折块移位及关节面复位情况。关节镜检查、注水等操作可2个入路相互配合。对舌形骨折，用1根克氏针先从其后侧向前插入至骨折端近端，跟骨后外侧骨折块向后下牵引，牵引时左右摇动克氏针后端使舌形骨折块松动，再用此克氏针撬拨骨折块并与载距突骨折块和距下关节恢复解剖位置。再用此克氏针压向外侧以纠正成角畸形，同时以手掌挤压跟骨外侧壁纠正跟骨宽度。对SandersⅢ型骨折则从新另插1根克氏针把压缩塌陷骨折块撬拨复位至解剖位置。C臂X线机透视检查复位情况，满意后以2根克氏针暂时固定。再用关节镜检查后关节面骨折台阶和间隙＜1mm则表示已恢复解剖位置，若＞1mm则需重新复位。用1～2枚空心螺钉(直径6.5mm)经跟骨丘部，与后关节面平行固定于载距突骨折块上，再用1～2枚空心螺钉(直径4.5mm)从外向内把丘部骨折块和载距突固定，螺钉平行于关节面。检查骨折线若至跟骰关节，则用1根空心螺钉(直径4.5mm)将前外侧骨折块固定。其他较大骨折块根据情况用同样方法进行固定。再用关节镜检查关节面骨折台阶和间隙＜1mm后，关节腔内细小的游离骨片，用夹钳取出。检查复位固定满意后常规缝合切口。

术后不放引流，不上石膏。术后第2天即鼓励患者主动活动脚趾，第3天踝关节屈伸运动，6周后腋杖辅助下不完全负重行走，3个月后复查确认骨折愈合后完全负重行走。

1.3 观察指标 手术前后进行跟骨前后位、侧位、轴位X片检查，测量并记录跟骨高度、Böhler角及Gissane角。按照Maryland足功能评分系统[1](总分100分)评价术后患足功能，优：90～100分；良75～89分为可；差:≤74分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件处理数据计量资料用“x±s”表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 观察组14例患者手术均顺利完成，骨折解剖复位满意，固定牢固，另1例Ⅱ型骨折因中间骨折压缩太深使复位不佳，后改行小切口切开复位钢板内固定术。术中12例用2枚空心螺钉(直径6.5mm)固定，2例用1枚固定；2例加用了3枚空心螺钉(直径4.5mm)，5例加用2枚，8例加用1枚。术中骨折复位固定后节镜检查均达复位要求。对照组15例患者中12例手术顺利完成，骨折解剖复位满意，固定牢固；另3例为Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端压缩太深使复位不佳，改行小切口切开复位钢板内固定术。

2.2 临床疗效 2组患者术前跟骨宽度、Böhler角、Gissane角差异无统计学意义，术后均较术前明显改善，但观察组改善程度更大（P＜0.05）。见表1。观察组患者术后均未发生深部感染、切口边缘坏死等并发症。平均住院时间为（7.5±1.1）d。对照组3例因转切口复位钢板内固定治疗，1例发生感染并出现切口边缘坏死，平均住院时间为(9.8±0.9)d。观察组住院时间明显短于对照组(t=3.947,P＜0.05)。

表1 跟骨关节内骨折患者关节镜辅助下行闭合撬拨复位内固定术前、术后跟骨宽度、Böhler角、Gissane角改变情况（x±s）

2.3 随访情况 观察组关节镜辅助下行闭合撬拨复位内固定的15例患者中，13例获得随访，随访率为86.7%，随访时间9～24个月，平均（17.2±4.8）个月。患侧跟骨功能评分：8例优，4例良，优良率为92.3%(12/13)。对照组15例患者中，13例获得随访，随访率为86.7%，随访时间8～25个月，平均(17.9±5.0）个月。患侧跟骨功能评分：7例优，3例良，优良率为76.9%(10/13)。观察组优良率明显高于对照组(χ2=6.842,P＜0.05)。

3 讨论

闭合复位和手术是跟骨骨折常用的治疗方法，传统的闭合复位如整复石膏固定等降低了并发症发生率，但很难使骨折面恢复至解剖位置，影响了早期的功能锻炼，骨折易发生畸形愈合而降低了疗效。据研究证实，跟骨骨折治疗的长期疗效有赖于关节面骨折复位的好坏[2]。后关节面骨折台阶和间隙即便仅有1～2mm也可导致距下关节负重和接触点改变很大，最终引起术后创伤性关节炎和持续性疼痛的发生。故有学者建议当后关节面骨折台阶和间隙＞1mm时应给予纠正。目前，切开复位钢板内固定能较好的满足复位和固定的要求，但钢板内固定的手术切口较大，容易损伤跟骨周围覆盖较少的软组织，尤其容易损伤外侧皮瓣转角处主要供应血管(跟骨外侧动脉)[3]，从而引起切口相关并发症的发生，如深部组织感染、腓肠神经损伤、感染、血肿、边缘坏死、愈合不良等，从而影响骨折部位的血供，最终导致骨折愈合不良的发生。另一方面，钢板内固定所占空间较大，容易损伤周围软组织、神经及血管，而钢板取出术需再次剥离软组织，影响了足关节功能，从而降低了疗效[4]。

近年来，关节镜辅助闭合撬拨复位内固定治疗跟骨关节内骨折逐渐得到重视。该法可行闭合多点撬拨和手法复位骨折块，内固定操作入口仅需几个小切口即可，减少了对跟骨骨折附近软组织的破坏，从而降低了软组织损伤、皮肤坏死、切口愈合不良、术后瘢痕形成及关节僵硬等并发症的发生率风险，由于血运破坏小，有利于骨折愈合，关节功能受到的影响较小[5]。有研究报道，常规切开复位内固定治疗跟骨骨折，闭合性、开放性骨折术后切口并发症发生率分别为0%～20%、19%～31%[6]。有研究者采用关节镜辅助闭合撬拨复位内固定治疗跟骨关节内骨折，术后患者均无严重并发症发生，术后平均Maryland足功能评分达94.1分[7]。本研究观察组获得随访13例，无1例发生骨折愈合不良、关节僵硬、感染、切口边缘坏死等并发症，住院时间也较短。该法骨折愈合良好得益于较好的骨折复位和固定质量。由于后关节面结构不规则，X线拍照对1～3mm的骨折移位很难显示，尤其是凹陷区和关节内侧骨折台阶及间隙。CT扫描可较准确显示关节面复位好或差，但CT扫描需于术后进行，即使发现复位不良也为时已晚。而关节镜辅助可实时了解骨折的复位情况，一旦发现复位不佳可及时纠正。另外，关节镜可及时发现和取出关节腔内残留的细小骨碎片。故明显改善了骨折复位和固定的质量，提高了临床疗效。观察组除了1例II型骨折因中间骨折压缩太深使复位不佳改行小切口切开复位钢板内固定术外，其余14例跟骨宽度、Böhler角、Gissane角均达到复位要求，其改善程度明显优于对照组；术后无需外固定，患者可在早期进行功能活动，随访期间无一例发生骨折畸形愈合、螺钉松动等并发症，其优良率明显高于对照组，临床疗效明显提高。

关节镜辅助闭合撬拨复位内固定治疗SandersⅡ型、压缩塌陷不严重Sanders Ⅲ型的跟骨骨折以及跟骨局部软组织较差或机体不能耐受常规切口的跟骨骨折患者时临床疗效较好，而对存在严重塌陷、撬拨骨折块难以达到准确复位的Ⅲ型及Ⅳ型骨折，疗效相对较差[8]。因此该方法治疗跟骨骨折具有一定的局限性。

为了提高该手术的成功率和临床疗效，应注意以下几点[9]：（1）术前充分分析X线、CT片，了解骨折情况，包括分型、骨折块大小及移位等，制订手术方案。（2）关节镜入路选择应避免损伤小隐静脉、腓肠神经、腓骨长短肌腱。（3）手术时可适当牵引使关节间隙扩大，便于观察关节镜骨折情况及骨折块的复位固定。（4）骨折复位时若发现关节面骨折间隙和台阶＞1mm应及时纠正，关节内游离的骨碎片及时取出。（5）前内侧、后外侧两大骨折块用直径6.5mm的空心螺钉固定，l枚螺钉固定时从居中水平打入；2枚螺钉固定时则分别从跟骨内侧和外侧水平打入。其他较大骨折块用直径4.5mm的空心螺钉固定，由外向内将螺钉打入将骨折块固定于载距突上。螺钉打入丘部时，应切一约8mm的入口以免损伤腓骨长、短肌腱。

[1] 胡怀建，沈惠良，刘利民，等.手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析[J].临床骨科杂志，2010，13(1)：33-35.

[2] 李治，石岫昆，马骥，等.闭合撬拨、加压螺钉内固定术治疗跟骨骨折临床观察[J].山东医药，2012，52(10)：51-53.

[3] 李健，谢清华，袁正兵，等.切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用医学杂志，2010，23(7):1025-1027.

[4] 程灏.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的防治探讨[J].山东医药，2010，77(16):90-91.

[5] 吴志军,黄燎原,应江炜,等.手术治疗关节内跟骨骨折54例临床分析[J].临床骨科杂志，2010，104(1):63-67.

[6] 贾淮海，田大庆，丁德武，等.关于预防跟骨骨折早期手术并发症的初步体会[J].中国矫形外科杂志，2008，16(24)：1900-1901.

[7] 李小鹏.关节镜下外侧有限切口空心螺钉治疗跟骨骨折[J].微创医学， 2010，5(6)：557-558.

[8] 杨宗宇，袁福禄，冯建军，等.关节镜辅助下微创治疗关节内跟骨骨折[J].河北医药，2011，33(6):872-874.

[9] 马昌军，申全财，邢丹，等.关节镜辅助下切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国药物与临床,2012,71(12):66-67.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.018

河南 453003 新乡医学院第三附属医院 （邵锋 卢绪章）