新生儿无创辅助通气鼻塞固定与集束干预策略

霍秋桂 张 花

鼻塞式持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指在自主呼吸情况下，持续给予正压通气［1］，来改善缺氧减少无氧代谢，由于其良好的疗效和相对无创，现广泛应用于NICU 各种疾病的呼吸支持，但也有它的缺点，如朝天鼻、鼻部损伤、难于固定牢固等，其中朝天鼻及鼻部皮肤损伤最常见。我科于2012年8～12月收治需鼻塞式持续正压通气患儿55例，发生不同程度鼻部皮肤损伤20例，朝天鼻35例(有鼻部皮肤损伤的均有朝天鼻)，针对朝天鼻及鼻部皮肤损伤发生的原因，我们进行了分析，并制定了针对性集束干预策略，2013年1～5月我们对60例患儿实施集束干预策略效果满意，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8～12月需鼻塞式持续正压通气患儿55例作为对照组，其中男32例，女23例;出生胎龄(28.0～38.1)个月，平均(34.22 ±1.48)个月;体重1.05～3.36 kg，平均(2520.2 ±178.2)kg;持续正压通气时间2～14 d，平均(7.3 ±2.2)d。选择2013年1～5月需鼻塞式持续正压通气患儿60例作为观察组，其中男31例，女29例;出生胎龄(26.3～39.2)个月，平均(35.06 ± 1.80)个月;体重0.89～3.74 kg，平均(2477.8 ±169.3)kg;持续正压通气时间3～16 d，平均(7.8 ±2.1)d。两组患儿在胎龄、体重、通气时间等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，选择尺寸合适的帽子;选择鼻塞;固定帽子;固定进气管、测压管和排气管;巡视患儿。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上实施集束干预措施，具体内容包括:严格测量鼻中隔和鼻孔的宽度，选择合适的鼻塞;使用3 M 水胶体敷料;规范发生器、帽子的固定方法;实时对鼻中隔周围皮肤解压;严格交接班，加强巡视。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.2 统计学软件，两组患儿并发症发生率比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 两组患儿并发症发生率比较例(%)

3 讨论

3.1 发生鼻部皮肤损伤及朝天鼻原因

3.1.1 未选择大小合适的鼻塞 未测量患儿鼻孔间距和大小，选择了过大尺寸的鼻塞，压迫患儿鼻中隔，使患儿鼻中隔皮肤发红或破损，而且使患儿两个鼻孔似小猪鼻。

3.1.2 发生器、固定帽固定方法欠妥、固定过紧 发生器鼻塞部位两端系绳绕过患儿面颊从第3个扣眼反向穿过第1个扣眼，与帽子两端的同侧系带相扣，这样将发生器鼻塞部位的压力集中在鼻中隔，同时为了防止漏气，鼻塞部位固定过紧，而且发生器前端排气管紧贴额头固定，鼻塞部位压力将鼻中隔向上推，形成难看的朝天鼻，同时鼻塞部位压力集中在鼻中隔，从而造成鼻中隔皮肤不同程度损伤。发生器前端的进气管和测压管未分开两边固定，使整个发生器鼻塞部位压力集中在鼻中隔部位。

3.1.3 未严格交接班，未加强巡视 交接班时没严格交接班，床位护士未加强巡视患儿，未注意观察患儿鼻部皮肤情况，未及时处理，未及时给予间歇解压。

3.2 制定并实施集束干预策略 集束干预策略(bundles of care)是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患［4］。经鼻持续正压通气鼻部皮肤损伤及朝天鼻集束干预策略就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防鼻部皮肤损伤及朝天鼻的发生，我们采取的集束干预策略包括以下几个方面:

3.2.1 建立集束化干预管理小组 护士长担任管理组长，三级岗护士担任副组长，床位护士担任成员，根据无创呼吸机操作流程，结合护理特点，制定集束化护理干预方法和标准，组织全区护士学习集束化护理相关知识和理念，树立为患儿提供精细化护理的意识，加强工作责任心及工作主动性，切实为患儿服务。

3.2.2 水胶体敷料的应用 水胶体敷料由水状胶粘剂、覆盖层薄膜、粘结剂组成，为半透明自粘性敷料，其被衬可以直接阻碍外界的水和细菌接触，形成一个封闭安全的愈合环境，内层的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物质可以维持一种湿化环境［2］，水胶体敷料安全、舒适，能够保持贴敷部位干燥，很少发生过敏反应，水胶体敷料提供湿性密闭环境，调节皮肤表面阳离子张力，改善患儿鼻部皮肤血氧供应，促进患儿皮肤毛细血管循环，防止压疮的发生［3］。我科选用3 M 水胶体敷料，将胶体敷料修剪成工字形，贴敷于患儿鼻部，贴敷前先用生理盐水清洗患儿鼻部皮肤，然后将其周围皮肤擦干，从被衬纸上剥下敷料，尽量避免手指与敷料粘附层的接触，然后对准鼻中隔贴敷，敷料贴敷范围覆盖鼻塞压迫皮肤范围，水胶体敷料一般3 d 更换1 次，如果潮湿或发白及时给予更换。

3.2.3 发生器、帽子的合理固定 根据患儿体重及头围，选择大小合适的帽子，将合适的帽子套在患儿头部，正面平眉弓位置，背面包裹枕后，选择大小合适的鼻塞固定于患儿鼻孔，发生器鼻塞部位两端选择宽度0.5 cm 左右、棉质无弹性的系绳，系绳绕过患儿面颊，从第1个扣眼反向穿至第3个扣眼，最后将两条系绳系在患儿枕后旁边，松紧度以两侧各能插入一手指为准。发生器前端排气管则由帽子前方两边系带固定于额头，系带处排气管下垫约0.5 cm 厚的纱布起到垫高额头作用，减少对患儿头部的压迫，发生器前端的进气管和排气管分别固定于帽子前方两边的自粘处，这样使鼻塞压力分散于人中部位，减少了对鼻中隔的牵拉和压迫。

3.2.4 实时给予解压 每班责任护士对患儿鼻部进行解压1 次，每次30 min，同时根据患儿病情给予不同吸氧方式。

3.2.5 严格做好交接班，加强巡视 交接班时仔细观察患儿鼻塞的固定及鼻部皮肤的情况，并详细记录，出现鼻部皮肤发红或损伤及时处理，同时责任护士对自己所管患儿加强巡视。

4 小结

鼻塞式无创正压通气集束干预策略是将政策和指南转化成具体的临床实践，鼻塞式无创正压通气是一种很好的过度方式，鼻塞固定不好大部分与护理人员操作不当有关［5］，我们运用集束干预策略对护士进行相关知识培训，护士容易接受和理解，提高了护士技术水平，使护士掌握了如何最好的进行鼻塞的固定，从而降低了鼻部皮肤损伤和朝天鼻的发生，目前在NICU 中无创机械通气是一种最基本、最重要的呼吸支持手段［6］，而鼻塞固定的好坏直接影响通气的效果和局部皮肤的完整性［7］，如何制定更为完善的预防鼻部皮肤完整性受损的集束干预策略并运用于临床值得我们进一步探讨。

［1］周 丽，黄 芳.1例鼻塞式持续正压通气致早产儿鼻中隔压疮应用溃疡贴的体会［J］.全科护理，2010，8(9):2536 -2537.

［2］黄明海，曾素华，张 伟，等.水胶体敷料治疗压疮的临床研究［J］.中国实用医药，2008，3(28):117 -118.

［3］许小宴，温园香，湛承华.水胶体敷料预防新生儿无创呼吸机治疗鼻部并发症的效果观察［J］.现代临床护理，2013，12(5):15 -17.

［4］蔡 佳.集束化护理干预在无创辅助通气患者气道护理中的应用［J］.中国中医急症，2013，22(11):1983 -1984.

［5］Cabral de sousa NF，Bonfim sde F，Lucena de vasconcelos MG，et al.Prevalence of nasal septum injury in premsture infants using nasal prongs［J］.Rev Esc Enferm USP，2013，47(6):1285 -1290.

［6］Sankaran K，Adegbite M.Noninvasive respiratory support in neonates:a brief review［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2012，14(9):643 -652.

［7］时富枝，赵 磊，卢瑞存，等.水胶体敷料在新生儿无创机械通气中的应用［J］.河南医学研究，2011，20(2):212 -214.