股动脉入路径经皮冠状动脉介入治疗术后排尿障碍独立预测因子研究

2015-07-30刘溢思

护理实践与研究 2015年7期

张颖刘溢思吴瑛

随着我国老龄化进程的加快，冠心病发病率呈逐年上升的趋势。2012年中国心血管病报告指出2011年因冠心病住院的人次达到了670 万［1］。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠状动脉狭窄病变的最重要、最有效的手段之一［2］。PCI 介入手术包括桡动脉入路(TRA)及股动脉入路(TFA)两种方式。近些年来，尽管TRA 开展逐渐增多，但由于桡动脉血管腔径较小和上肢血管走行较大的解剖变异性使血管穿刺及导管操作难度相对较大，使得TFA 仍然是PCI 手术的重要术式［3-4］。为了防止TFA 穿刺处局部出血形成血肿，一般患者术后术侧下肢需要制动12～24 h。临床观察发现，患者TFA 术后由于不习惯长期制动和卧床排尿等原因，常出现术后排尿障碍，小部分患者甚至发生尿潴留［5］。另外，TFA 术后的患者需大量饮水，以尽快排尿促进体内造影剂的排泄，这样使得排尿功能障碍的问题更加突出［6］。排尿功能障碍是指排尿时用力，排尿等待，尿线断续，尿线变细、无力，尿线分叉等一系列症状［7］。术后排尿功能障碍会增加股动脉穿刺处出血等不良反应和并发症的发生，增加患者的痛苦［5-7］。PCI 介入术后排尿功能障碍的研究比较少，关于其独立预测因子的研究几乎空白。我们开展的一项前期研究工作显示TFA 术后排尿功能障碍发生率高达56%［6］。如果能够进一步确定其独立预测因子，对于临床制定相应的预防及护理措施有重要意义。本研究旨在对经股动脉介入治疗后患者进行问卷调查，以了解患者术后排尿功能障碍的独立预测因子，以便临床根据研究结果制定介入术后预防排尿功能障碍的护理常规，以减少患者术后排尿困难及尿潴留的发生，避免其他并发症，增加患者舒适度，改善患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用连续入组方便抽样的方法，于2011年1月～2012年6月选择某三级甲等医院符合纳入标准和排除标准的经股动脉行介入治疗的患者。纳入标准:确诊为冠心病的患者;择期行经股动脉介入治疗的患者;年龄30～80 岁;意识清醒，精神正常，配合问卷调查者;同意参加研究者。排除标准:术中导尿的患者;有泌尿系统疾病的患者;术前有躯体疼痛者;术前排尿功能异常者。

1.2 治疗方法所有经股动脉行介入治疗的患者均使用利多卡因实施局部麻醉。平均手术时间1 h。临床运用血管缝合器的患者需要平卧同时沙袋压迫6 h 后即改包扎;不用血管缝合器的患者需要沙袋压迫6 h，卧床休息24 h，同时术侧下肢制动12 h。术后嘱患者4 h 内适量饮水，尤其强调2 h内饮水量应达1500～2000 ml，尽早排尿，有利于造影剂的排除。

1.3 研究方法本研究采用描述性研究设计。每日通过查阅病历，严格按照纳入标准及排除标准选择患者，向患者及家属说明研究的目的和方法，取得患者及家属的知情同意后，进行患者基本资料的收集。所有问卷调查在统一指导语下进行，患者自行填写。

1.4 研究工具采用自行设计的问卷及医院焦虑抑郁量表(HADS)、视觉模拟评分(VAS)量表分析冠心病患者介入术后排尿障碍的影响因素。(1)经股动脉介入治疗患者术后排尿障碍相关因素调查表。根据文献回顾及临床经验，自行设计经股动脉介入治疗患者术后尿潴留相关因素调查表收集患者的一般资料和临床资料。一般资料包括性别、年龄、体重指数(BMI 18.5～24.9 正常，BMI 25.0～29.9 超重，BMI≥30.0 肥胖)、职业、有无卧床排尿经验。临床资料包括诊断、既往PCI 手术史、NYHA 心功能分级、PCI 手术持续时间、造影剂种类、造影剂剂量、术中输液量、术前躯体疼痛程度、术后躯体疼痛程度、术后焦虑/抑郁程度、术后4 h 内饮水量(＜500 ml、500～1000 ml、＞1000 ml)、术中及术后4 h 液体摄入量(输液及口服)。调查表通过预实验及专家咨询形成定稿。(2)综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)。HADS 是一种自评量表，用来发现评定综合性医院患者的焦虑和抑郁状态，是综合性医院发现情绪障碍的可靠工具，广泛用于心身疾病的研究中，有较好的信度和效度。该量表包括焦虑和抑郁2个亚量表，2个亚量表各有7个条目。每条目分4 级(0～3)计分。2个分量表的总分最高分和最低分别为21分和0分。总分0～7分正常;8～10分表示轻度抑郁/焦虑;11～14分表示中度抑郁/焦虑;15～21分表示严重抑郁/焦虑。HADS 问卷总体和焦虑、抑郁2个亚量表的Cronbach′s α分别为0.85，0.79 和0.80，重测信度系数(ICC)分别为0.92、0.91 和0.88。HADS 中的各条目与总量表和各自所归属的相关亚量表具有显著相关性(r＞0.40，P＜0.01)。(3)视觉模拟评分法(VAS)。VAS 是目前最常用的疼痛强度评价方法。VAS 是在白纸上画一条粗直线，通常为10 cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“极度疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点做一记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度，从起点至记号处的距离长度即为疼痛的程度，距离越大，表示疼痛强度越大。大量研究结果显示，VAS 具有敏感、结果可靠和使用方便的特点。(4)观察指标。①排尿功能分级。0 级为正常，即为从欲解小便到解出小便的时间在1 min 内;Ⅰ级为从欲解小便到解出小便所持续的时间在30 min 以内;Ⅱ级为从欲解小便到解出小便所持续的时间超过30 min，需采取措施(按摩、热敷、针灸等)才能自行解出小便;Ⅲ级为必须行导尿术才能排出尿液。Ⅰ～Ⅲ级为排尿功能障碍［6］。②尿潴留发生率。尿潴留定义为术后24 h 内，经诱导不能自行排尿而需要导尿［7］。当患者主诉有尿意或者腹部叩触诊发现膀胱充满尿液时，护士实施听流水声等诱导措施1 h 后，患者仍然不能自行排尿时，根据医嘱实施导尿。评价指标的测量方法为由研究者经过培训后，当患者主诉有尿意时，研究者协助患者将便盆置于身下，记录时间T1;排尿结束后即刻记录第1 次成功排尿的时间T2;T2 -T1 为首次排尿时间间隔。同时，根据排尿时间间隔判断患者排尿功能分级。

1.5 统计学处理采用SPSS17.0 统计学软件，进行多因素Logistic 回归分析。Logistic 回归分为两步，首先用单因素分析法对变量进行筛选，筛选标准定为P＜0.1。第二步再将筛选所得变量进行多因素logistic 回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

共275例患者(男185，女90)参与此研究，发放问卷275份，回收275 份，回收有效率100%。研究对象平均年龄69.2岁。70.18%的患者因心绞痛收入院。平均PCI 手术时间为66.1 min。术后平均卧床时间为408 min，见表1。

表1 患者基本资料［例(%)±s］

项目项目年龄(岁) 69.2 ±10.7 以前有卧床排尿经验 101(36.73)体重指数(kg/m2) 23.7 ±2.8 PCI 手术时间(min)66.1 ±37.9性别造影剂剂量(ml)20～450男185(68.52) 术后卧床时间(min)408 ±12女90(31.48) 术中及术后4 h 液体摄入量(ml)1205.9 ±555.6职业术后4 h 内饮水量(ml)退休 127(46.18) ＜500 22(8.00)工人或农民 71(25.82) 500～1000 85(30.91)干部或职员 77(28.00) ＞1000 168(61.09)诊断术前疼痛 38(13.82)心绞痛 193(70.18) 术后疼痛 87(31.64)心肌梗死 75(27.27) 术后抑郁 27(9.82)急性冠脉综合征 7(2.55) 术后焦虑 31(11.27)既往PCI 手术史 196(71.27)患者排尿功能心功能分级NYHA 0 级 136(49.45)Ⅰ226(82.18) Ⅰ 76(27.64)Ⅱ33(12.00) Ⅱ 57(20.73)Ⅲ～Ⅳ 16(5.82) Ⅲ 6(2.18)造影剂泛影葡胺 236(85.82)碘海醇 39(14.18)

采用Logistic 回归分析术后排尿功能障碍的预测因子。首先采用单因素分析法对所有变量进行变量筛选，发现年龄、职业、介入手术时间、术后焦虑程度为术后排尿功能障碍的影响因素。即术后排尿功能障碍组比排尿功能正常组的患者年龄偏大，介入手术时间更长及术后焦虑程度更重。在职业组成上，术后排尿功能障碍组比排尿功能正常组干部和职员的比例更高，而工人和农民比例更低，见表2。

表2 排尿障碍影响因素的单因素分析

多因素的logistic 回归分析发现，对于PCI 术后排尿功能障碍的独立预测因子为年龄和职业。其中职业为分类变量，为了更好的分析其临床意义，将职业设置亚变量，将工人和农民设置为参照变量。结果发现，干部和职员与工人和农民相比，PCI 术后排尿障碍的OR值为2.034。即干部和职员相比工人和农民，PCI 术后排尿障碍的可能性要高2.034 倍。见表3。

表3 排尿障碍影响预测因子的logistic 回归分析

3 讨论

本研究首次研究PCI 术后排尿障碍的独立预测因子，研究发现PCI 术后排尿障碍率很高(50.55%)，尿潴留率低(2.18%)。影响因素为年龄、职业、介入手术时间、术后焦虑程度。独立预测因子为年龄和职业。

3.1 PCI 术后尿潴留发生率低，排尿障碍发生率高本研究中尿潴留发生率为2.18%，即275例患者中，共6例患者发生了术后尿潴留。此发生率与国外报道一致。Olsen 报道低风险手术，如门诊手术，介入手术的术后尿潴留发生率介于0%～5%［8］。中文文献中，经股动脉PCI 尿潴留的发生率介于1.5%～43%之间［9-16］。发生率之所以差异很大，可能原因主要在于大部分文献对于尿潴留并没有定义，造成结果并不可比［9-16］。本研究中，对尿潴留做了严格定义，定义为术后24 h 内，经听流水声、按摩等诱导方法不能自行排尿而需要导尿的患者。因而尿潴留发生率较低。

尽管尿潴留发生率低，但PCI 术后排尿障碍发生率高，本研究中，高达一半术后发生排尿功能障碍。排尿功能障碍会增加患者不舒适感，同时，也影响了造影剂的及时排出，增加了造影剂肾病的危险。介入治疗后，由于要求一侧肢体制动至少6 h，没有使用血管缝合器的患者甚至需要术侧下肢制动12 h，卧床休息24 h，因而患者必须要求平卧排尿。但临床观察及文献回顾发现，很多患者因为不习惯床上排尿而发生术后排尿障碍。加上担心排尿过程中移动患肢造成切口出血，而使得很多患者即便有尿意也忍着，不敢床上排尿［16］。这样就直接使得患者因为膀胱太过充溢而出现排尿无力的现象，最终导致患者出现不同程度的排尿功能障碍［16-17］。

3.2 影响PCI 术后排尿障碍的因素患者年龄是PCI 术后排尿功能障碍的独立预测因子，即年老患者比年轻患者更容易发生PCI 术后排尿功能障碍。这是由于随着患者年龄的增长，全身各脏器功能也在逐渐下降，特别是体质衰弱者，腹壁肌肉力量减弱，膀胱逼尿肌及尿道括约肌收缩乏力，从而会引起排尿困难，甚至发生尿潴留概率越高［18］。患者职业是PCI术后排尿功能障碍的独立预测因子。在单因素分析中，可以看到在职业组成上，术后排尿功能障碍组比排尿功能正常组干部和职员的比例更高，而工人和农民比例更低。在多因素的logistic 回归分析中，通过亚变量的设置，可以进一步看到职业分类中，干部和职员与工人和农民的差异明显，OR值高达2.034。即干部和职员相比工人和农民，PCI 术后排尿功能障碍的可能性要高2.034 倍。由于文化背景、文化程度的不同，患者对所患疾病的看法和态度会有差别。工人和农民长期工作在一线，从事体力劳动，对疾病有较强的耐受能力。患病住院后会认为有医护人员的治疗有保证，心理负担相对不重，容易配合医护人员工作。而干部和职员，长年从事脑力劳动更多，工作压力大，大部分处于静态生活方式(如长期坐办公室)，对身体的各种不适存在不同程度的敏感和担心，多途径急于打听了解自己病情，反而会对自己所患疾病一知半解，认识有限，而加重心理负担。这些负性心理因素，会导致患者膀胱功能紊乱，排尿反射受抑制，从而造成排尿功能障碍。

患者介入时间为PCI 术后排尿功能障碍的可能影响因素。尽管这不是PCI 术后排尿功能障碍的独立预测因子，但是其在单因素分析中是有统计学差异的。随着介入时间的延长，术后尿潴留的发生率也随之增加，这与手术过程中输入液体的量有关，手术时间越长输入的液体总量就会增多，肾脏排出的原尿量增加致膀胱膨胀过久，膀胱壁肌肉可失去其收缩力，不易在短时间内恢复，因而引起排尿不畅，故发生排尿功能障碍甚至尿潴留的可能性也增大［14］。

术后焦虑程度为影响PCI 术后排尿功能障碍的另一因素。本研究中9.82%的患者有术后抑郁，11.27%的患者有术后焦虑。手术是一种强烈的心理刺激，术后患者回病房，担忧术后疼痛和病情预后，有的患者还为经济负担重而发愁，便会出现紧张、烦躁等焦虑情绪［13］。焦虑、紧张心理通过抑制大脑皮层排尿反射而影响正常排尿。同时因为不适应卧床排尿，排尿时因为床边无床帘或有异性陌生人在旁边，害怕暴露，而产生心理障碍导致排尿功能障碍而致尿潴留发生［13］。

通过了解患者术后排尿功能障碍的独立预测因子，方便临床根据研究结果制定介入术后预防排尿功能障碍的护理常规，加强个性化的宣教和指导，以减少患者术后排尿困难及尿潴留的发生。本研究应在大规模多中心的研究中予以进一步验证和分析。

［1］卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012［M］.北京:中国大百科全书出版社，2013:1 -40.

［2］田恒松.口服瑞舒伐他汀防治冠脉支架后再狭窄52例［J］.中国老年学杂志，2012，32(18):3991 -3993.

［3］Bertrand OF，B1isle P，Joyal D，et al.Comparison of transradial and femoral approaches for percutaneous coronary interventions:a systematic review and hierarchical Bayesian meta - analysis［J］.Am Heart J，2012，163(4):632 -648.

［4］张凯，石建平，赵梦华.经皮冠状动脉介入桡动脉与股动脉入路途径的比较研究进展［J］.临床荟萃，2013，28(1):110 -112.

［5］陈鸿梅，兰鸿，夏昌华，等.数字减影全脑血管造影术后尿潴留相关因素的Logistic 回归分析［J］.护理学杂志，2010，25(9):26-27.

［6］张颖，刘溢思，韩月红.临床路径对冠状动脉介入术后排尿的影响［J］.护理研究，2013，27(5C):1474 -1476.

［7］李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2006:218.

［8］Olsen S，Nielsen J.A study into postoperative urine retention in the recovery ward［J］.Brit J of Anaesth ＆ Recov Nurs，2007，8(4):91-95.

［9］陈思虹，陈思强.冠状动脉介入术后并发症的防治及心理护理［J］.世界最新医学信息文摘，2013，13(26):264 -265.

［10］宋琪.2 种冠状动脉介入路径的临床效果比较分析［J］.中国伤残医学，2014，22(2):113 -114.

［11］许凤莲，黄海蓉.冠心病介入治疗30例术后并发症原因分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2013，19(11):73 -74.

［12］王仕贤.冠心病介入治疗25例术后并发症原因分析及护理［J］.中国伤残医学，2014，22(3):228-229.

［13］易坚.PCI 术后尿潴留的原因分析及护理对策［J］.中国现代药物应用，2013，7(8):118.

［14］罗良初，黄金，童成枝.冠状动脉介入术后并发症的原因分析与护理［J］.护士进修杂志，2013，28(6):551 -553.

［15］王晓晖，刘琳.护理干预对冠心病介入诊疗并发症的效果研究［J］.吉林医学，2013，34(30):6353 -6355.