100例危重患者药学监护分析

宋军妹 李绒博

陕西省宝鸡市人民医院药剂科，陕西 宝鸡 721000

药学监护是以患者为中心的药学服务实践，临床药师在药物治疗过程中，负责患者与用药有关的各种需求并为之承担责任[1-2]。宝鸡市人民医院（以下简称“我院”）已开展药学监护工作几年时间，积累了一定经验，通过实践证明药学监护对于患者和临床医生均有很大帮助，本文就临床药师对100例危重患者药学监护进行分析、总结，以期为在临床药师能在以后的临床药学工作中更好地发挥作用提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宝鸡市人民医院各科室重症监护室入住超过24 h的100例危重患者，其中男61例，女39例；年龄 1～97 岁，平均（71.03±11.09）岁，其中 65 岁以上的老年患者72例，占72%。排除监测48 h内死亡患者。

1.2 方法

临床药师每周参与医疗大查房时，对各临床科室危重患者进行登记，再通过医师工作站、PASS合理用药系统对患者的姓名、性别、年龄、科室、住院号、诊断、过敏史等一般信息进行登记，对患者选用的药物、相关检查等治疗情况进行登记，然后再结合患者病情开展药学监护工作。临床药师实施药学监护患者的诊断主要为：糖尿病肾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、上呼吸道感染、癌症、肾功能不全、心肌梗死、肺部感染、支气管炎、高血压、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、败血症、电解质紊乱、消化道出血、肝炎、低蛋白血症、胸膜炎等。临床药师对该100例危重患者进行药学监护的重点内容主要有：选用药物的用法和用量、患者的依从性、治疗后的临床效果、不良反应的发生以及相关实验室检查等。临床药师还要对护士对较特殊药物的给药方法与途径；医师选用抗菌药物，尤其是特殊使用级抗菌药物的依据；多种药物间的相互作用；用药频次及合理性进行记录和分析。

2 结果

2.1 临床药师药学监护内容

患者：药物用法用量、不良反应及相关检查；护士：给药方法；医生：用药依据；药物：相互作用。具体情况见表1。

表1 临床药师药学监护内容

2.2 用药种类和频次分析

药学监护的100例患者选用药物共涉及17类147种，以心脑血管、泌尿、消化、中枢神经、呼吸、血液系统药物，调节电解质药物，抗感染药物，中药注射剂，抗肿瘤药以及营养药物使用种类或频次较高。见表2。

表2 使用频次较高的药物

3 讨论

3.1 药学监护患者的特点

药学监护对象的主要为老年患者、癌症患者、肝肾功能不全患者及电解质紊乱患者等。老年患者常同时并存在几种疾病，又同时服用多种药物，而临床医师多为专科医生，在非专科治疗用药物治疗方面存在着困惑及有待完善的问题。目前癌症发病率逐年高增，我院危重患者中癌症患者比例很高，手术结合放化疗是癌症治疗的常规手段，但不良反应大，患者身体情况是否能承受，如何评测癌症治疗方法的合理性和提升患者的满意度，也值得临床药师的关注。

3.2 药学监护要点

3.2.1 提醒医师严格掌握药品适应证，坚决杜绝无指征用药 临床药师在对患者进行药学监护的过程中发现，泮托拉唑钠使用次数最多[3-5]，该药为质子泵抑制剂，通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸的分泌。适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。但我院临床医师存在给予冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、梗阻性黄疸、肾功能不全、病毒性脑膜炎等疾病的患者，及饮食不佳或较为消瘦的患者选用该药的情况，药师提醒医师注意选用该药的适应证，以免因无指征用药导致不良反应的发生。

3.2.2 指导护士按照规范操作配制药品 例如替考拉宁为糖肽类抗生素[6-8]，其配制过程与一般药物不同。药师在对患者进行药学监护过程中，有护士反映该药配制后有泡沫产生，通过对护士配制给药全过程的了解，临床药师告知护士，该药正规配制方法为：3 mL注射用水缓慢地注入含替考拉宁的瓶内，轻轻转动小瓶，直至粉末完全溶解，如有泡沫形成将瓶放置15 min，直至泡沫消失；将液体完全吸入注射器中，再加入到0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖与0.9%氯化钠复方注射液或腹膜透析液中。整个过程护士的动作应轻柔，以免因泡沫的形成延迟患者的输液治疗时间。

3.2.3 注重药物相互作用 如医师给予1例诊断为2型糖尿病肾病的患者门冬胰岛素30注射液（皮下注射）+格列美脲片（口服）。门冬胰岛素30注射液一种双时相（预混）人胰岛素[9-10]，其含有30%可溶性门冬胰岛素，与常规可溶性人胰岛素相比，这部分门冬胰岛素能迅速起效，因此可以在更接近用餐时（餐前0～10 min）给药；另外70%为精蛋白门冬胰岛素，其作用特点类似于中效人胰岛素，所以此药品既可以控制餐后高血糖，亦可以控制空腹时血糖。格列美脲属于磺脲类促泌剂，属于第三代的促泌剂，除了促进胰岛素分泌外，还有增敏的效果，能够增加机体对胰岛素的敏感性。由于两药的作用机制，两药联用，易引起低血糖。所以临床药师建议门冬胰岛素30注射液联合二甲双胍，降糖效果明显，低血糖反应明显减少。

3.2.4 关注药物不良反应 临床药师对患者选用的抗菌药物应监测该类药物引起的腹泻及消化道出血现象，多种抗菌药物联合应用会抑制肠道正常菌群致菌群失调，并损伤肠黏膜屏障导致腹泻及消化道出血。几乎所有的抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻，如头孢菌素类、喹诺酮类、酶抑制剂类、碳青霉烯等，药师应对选用上述各类药物的患者进行药学监护。抗肿瘤药物不良反应尤为突出，顺铂对肾功能损害很常见，可使用利尿剂缓解，此外还易引起听力障碍，尤其是儿童使用此类药物时，要更加关注此类不良反应。蒽环类抗肿瘤药物表柔比星，常见不良反应为骨髓抑制，较容易在临床被发现，但是此类药物对心脏毒性也较大，不易被发现，所以需要密切检测患者心电图。

3.2.5 指导患者选择正确的服药时间 对于伴有糖尿病的危重患者，易出现“三峰、两谷、夜间低”的现象，很多患者容易发生夜间低血糖，且不易被察觉，所以晚上胰岛素和口服药的用量应减少，如果使用一日一次的长效胰岛素[11-13]，最好早上注射。

我院危重患者以老年患者和肿瘤患者较多。对于接受多种药物治疗的老年危重患者，用药品种多，较易发生药物相互作用而引起药物不良反应，临床药师的指导尤为必要[14-16]。肿瘤患者所用药品普遍不良反应较重，临床药师需要配合医师在保证患者生命和生活质量的前提下，尽量减少患者的痛苦；临床药师与医师利用大查房这一有利的时间一起参与患者的治疗，根据患者病情变化调整用药方案；特别是对老年患者，根据其病理、生理特点，在经验用药的同时，进行微生物学检查，根据药物敏感性试验结果，合理使用抗菌药物；特别对安全范围小的药物，应严格监测其不良反应，保障患者用药安全、有效。临床药师在对患者进行药学监护时，可以及早地发现存在的或潜在的问题，如患者口服药物的用法用量、护士的给药途径、医师选用药物的合理性以及药物之间的相互作用等，以便及时与医护人员交流，提出意见和建议，付诸实施，获得效果，给患者更优的药品治疗方案[17-20]。通过对100例患者进行药学监护，很大程度上提高了临床药师的工作能力，更能及时发现患者治疗期间用药方面存在的问题，避免不良反应的发生。因此，临床药师对患者实施全程的药学监护对促进临床合理用药、提高药物治疗效果、避免和减轻不良反应的发生具有重要意义。我院目前临床药师人员较少，并且参与临床医生用药方案探讨阻力较大，自身能力和知识有限，对患者的药学监护还相对肤浅，在未来工作中，还需多总结，多学习。

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