北京市右安门社区对糖尿病患者实施家庭医生式服务效果的研究

2015-07-28姬云涛孙淑贞

中国医药导报 2015年21期

姬云涛孙淑贞

北京市丰台区右安门社区卫生服务中心，北京 100069

随着人们生活水平的快速提高和人口老龄化的加速，糖尿病患病人数迅猛增加。2001年中国糖尿病患病率仅为5.5%[1]，而2008年达到9.7%[2]。中华医学会糖尿病学分会于2007年6月～2008年5月进行了全国糖尿病和代谢紊乱的横断面研究，该研究结果表明：年龄标化的总糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，据此推算，中国现有9240万名成年人患有糖尿病，1.482亿名成年人处于糖尿病前期，中国已经超过印度成为世界糖尿病第一大国。糖尿病患病率随年龄和体重指数（BMI）增加而增加，60岁及以上人群患病率高达20.4%，BMI为30.0 kg/m2及以上者高达18.5%。1993年，中国糖尿病治疗费用为22亿元，占国家健康支出的1.96%。2007年，费用上升至2000亿元，主要用于治疗糖尿病并发症和终末期疾病，占国家健康支出的18.2%[3-4]。预计2030年将达3600亿元。面对糖尿病流行的严峻形势和日益繁重的疾病负担，社区作为防控的主战场，全科医生团队的主力军作用日益突出[5]。家庭医生式服务是我国新一轮医药卫生体制改革中社区卫生服务模式创新举措之一，其保证医疗服务质量的同时合理控制医疗费用的慢性病的管理方式逐渐受到社区各界的关注，目前已成为一种高质量、高效率、低成本、最适宜的医疗卫生保健服务模式[6]。2011年，北京市印发了《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》，在全市范围内开展家庭医生式服务工作。家庭医生式服务是通过签约方式，使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度[7]。本研究阐述了以社区全科服务团队为基础的家庭医生式服务模式对糖尿病患者管理的具体方法，并对其效果进行了分析，以期为我国其他地区开展家庭医生制服务试点工作提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

北京市丰台区右安门社区卫生服务中心（以下简称“我中心”）有25名全科医生，组建了15个社区卫生服务团队，于2013年7月～2014年6月按照《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》要求，共管理签约糖尿病患者4665例，均经过二级医院及以上医疗机构确诊，全部纳为研究对象，其中，男2232例，女2433例，年龄35～96岁，病程3个月～18年。

1.2 方法

按照《国家公共卫生管理规范》（2011版）和北京市糖尿病管理规范的要求，基于以居民健康档案为中心，进行以家庭医生式服务为基础的糖尿病规范化管理。家庭医生服务的具体要求如下：

1.2.1 建立“3+X”社区卫生服务团队分工协作的管理流程在团队中设立健康管理师、心理咨询师、社区药师、康复师、口腔科医师和中医师，以居民的需要和需求为导向，更有效地为辖区居民提供主动性服务、预约式服务和转诊服务。建立分工协作管理流程和健康管理标准，在明确团队人员各自职责分工的基础上，对同一服务项目需要哪些团队成员共同参与做出服务规范；利用信息化技术，突出健康管理师协调服务的基础性作用，注重随访管理团队中非医师成员的作用，统筹协调团队服务内容及方式；强化团队之间、团队成员之间的沟通协作制度，将服务居民的信息及时传递共享，减少重复服务，避免服务盲区，提高全科医生管理效率。

1.2.2 建立契约式服务糖尿病患者的健康管理由其所在居委的社区卫生服务团队负责，并通过与家庭医生签约的形式建立相对固定的服务关系，实行家庭医生式服务。为每一个签约的糖尿病患者建立电子健康档案，引导其通过预约的方式就诊；按照评估、分类和处理的三步骤进行健康管理。对血糖控制满意（空腹血糖＜7.0 mmol/L）无其他异常的患者，保证3个月内有一次面对面的服务；对血糖控制不满意（空腹血糖＞7.0 mmol/L）的患者，采取面对面的健康教育，预约门诊时间，转诊，在2周内主动随访等强化措施；对未能按照管理要求接受随访的患者，其辖区内的健康管理师主动与患者联系，保证管理的连续性。

1.2.3 强化自我管理支持，健全同伴支持小组强调患者自我管理的重要性和关键性，帮助患者更积极、更主动、更有效地开展自我健康管理。在开展自我管理支持时，借鉴美国慢病管理模式中的5A策略，为患者提供自我管理支持服务，即专业健康评估（assessment）、目标协商制订（agree）、行为改变计划安排（arrange）、问题解决方案建议（advice）及随访支持（assist）；帮助患者获得社区中有效的健康促进资源，包括同伴支持小组活动、健身项目、专业营养师讲座等；定期组织患者介绍自我管理的心得和经验，跟病友们共同分享。

1.2.4 加强统筹协调资源的优势，优化服务体系通过寻求政策倾斜、资源统筹协调等，加强外环境对家庭医生服务的支持力度。健康管理师掌握和协调社区健康促进服务资源，健全社区医疗机构与社区居委会的协作机制，支持并促进社区健康促进服务的开展；加强三级医院针对对口社区卫生服务中心提供的专家和设备设施资源支持，规范和落实“双向转诊”工作；预留三级医院专家资源预约号给社区家庭医生团队，并通过信息技术手段，动态提供专家预约号，进一步优化服务流程以及服务体系，确保提供连续、综合、高效、优质的基本医疗服务；统筹协调社区开展包括健康自测项目、中医体质辨识、脑卒中筛查、大肠癌筛查等在内的公共卫生服务项目，充实家庭医生提供的健康管理服务内容，提高服务吸引力。

1.2.5 以信息技术支持为着力点，全过程提升服务的效果和效率强调信息技术对家庭医生式服务全过程的支持和基础性作用。建立以社区卫生服务中心和社区卫生服务团队为依托、以慢病综合防治为重点，由社区居民自我健康管理参与在内的智能化家庭医生式服务模式。①基于专病管理指南及专家资源，构建针对具体专病的知识库；②设置健康评估提醒功能，从而智能化辅助识别具有潜在危险因素的高危对象，提高家庭医生服务效率；③通过家庭医生工作站等信息服务系统，为社区居民提供随访管理提醒功能、预约挂号及转诊功能等；④通过手机APP、微信平台等方式，促进以社区为范围，以家庭为单位的自我健康管理，加大家庭医生团队成员对服务对象的自我管理知识、经验和技能的共享等。

1.3 评价指标

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，以2013年7月为时间切入点，以12个月为1个管理周期，对管理前（2012年 7～2013年6月）、管理后（2013年7月～2014年6月）的糖尿病管理人数、糖尿病相关知识知晓率、规范管理率、糖化血红蛋白达标率、空腹血糖达标率、体重指数（BMI）达标率、药费以及糖尿病患者对医疗机构和医务人员的满意度进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施家庭医生式服务前后糖尿病知识知晓率、规范管理率比较

实施家庭医生式服务后，糖尿病管理人数增加，糖尿病知识知晓率、规范管理率明显上升，与实施前相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 实施家庭医生式服务前后糖尿病知识知晓率、规范管理率比较[n（%）]

2.2 实施家庭医生式服务前后糖尿病患者糖化血红蛋白达标率、空腹血糖达标率、BMI达标率及药费比较

实施家庭医生式服务后，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率、空腹血糖达标率明显上升，而药费则明显降低，与实施前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而BMI达标率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 实施家庭医生式服务前后糖化血红蛋白、空腹血糖、BMI达标率及药费比较

2.3 实施家庭医生式服务前后糖尿病患者对医疗机构及医务人员满意度比较

实施家庭医生式服务后，糖尿病患者对医疗机构满意度、对医务人员满意度明显上升，与实施前相比，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 实施家庭医生式服务前后糖尿病患者对医疗机构及医务人员满意度比较[n（%）]

3 讨论

据国内外相关文献报道，不同级别、不同医院糖尿病患者血糖控制达标率不甚相同。孟朝琳[8]针对北京市6家三甲医院115l例2型糖尿病患者进行了调查，糖化血红蛋白达标率为37.8%。陆菊明等[9]对中国城市地区口服降糖药治疗的2型糖尿病患者血糖控制达标现状的调查显示，我国居民的糖尿病控制率为24.5%～40.6%。由此可以看出，我国2型糖尿病的规范化管理水平有待进一步提高。因此，如何建立一套有效果有效率的糖尿病疾病管理模式至关重要。

本研究结果表明，实施家庭医生式服务后，糖尿病患者糖尿病知识知晓率、规范管理率由实施前的56.91%、52.35%上升至82.68%、79.31%；糖化血红蛋白达标率、空腹血糖达标率由实施前的48.31%、34.84%上升至57.67%、43.56%，药费由实施前的（780±190）元降为（620±110）元；糖尿病患者对医疗机构及医务人员的满意度由实施前的76.91%、62.35%上升至91.68%、85.31%；差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而BMI达标率实施前后无明显改变，这可能与糖尿病患者人群老龄化严重、合并心脑血管病等并发症较多、家庭医生很难在控制患者体重及改善腰臀比等方面有较高要求有关。总之，经过实施家庭医生式服务12个月后，糖尿病患者管理人数增加，管理效果增强，而药费下降，社区居民对医疗机构及医务人员的满意度增加。这说明通过家庭医生式服务，可以与居民建立一种长期稳定的服务关系，进而实现预约门诊、社区首诊、转诊服务及“防治一体”的健康管理，居民也因此得到更为优质、便捷的服务。

糖尿病管理是一项系统工程，涉及心内科、神经内科、营养和运动等多学科的复合内容。针对糖尿病社区规范化管理的复合性和专业性，家庭医生式服务以契约服务的形式，建立“3+X”社区卫生服务团队，来实现其管理效果和管理效率。其中“X”服务是指在团队中设立健康管理师、心理咨询师、营养师、社区药师、康复师、口腔科医师和中医师，以居民的需要和需求为导向，为签约家庭提供综合、连续、有效的基本卫生服务[10]，为家庭成员有效地提供个体化和精细化的“菜单式”卫生保健服务。团队中的“X”服务是社区卫生服务中的核心服务之一，“X”服务的质量也是服务精细化和品质化的具体体现，更是社区糖尿病规范管理与专科服务的主要区别[11-12]。

糖尿病的控制不仅需要医务人员的定期门诊治疗及随访，更需要患者自身对血糖及其他并发症的危险因素进行监测，糖尿病患者的日常生活行为和自我管理能力是决定糖尿病控制是否成功的关键[13]。因此，家庭医生式服务中糖尿病患者自我管理支持的作用尤为重要。家庭医生团队在对糖尿病患者进行全面管理的过程中，利用其和社区居民建立的长期稳定的“朋友式”固定联系，通过共同讨论的方式，调动患者的积极性，帮助或教育患者及其家庭成员改变不适当的生活行为和角色，与家庭一起制订健康计划，扩大家庭内外资源的协调性和利用度，提高患者的自我管理意识和自我管理能力，从而实现其有效利用有限资源来达到最大健康效果的健康管理目的。

当前，从卫计委到各省市都明确提出了将“家庭医生责任制”作为新一轮医改的重要内容之一。糖尿病患者通过与家庭医生签约，可以享受到综合、连续、便捷、有效、满意的健康管理服务，从而自愿与其家庭医生固定下这种签约关系。此种通过家庭医生式服务对糖尿病患者实施规范化管理的诊疗模式极大地促进了卫生资源的有效配置，增加了社区卫生服务资源的利用度，对培养社区居民“社区首诊，大病上医院，小病找社区”的良好就医习惯[14]发挥着不容小觑的作用。

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[13]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2011：5.