2006—2009年山西省襄垣县VIA/VILI筛查宫颈癌的检出效果评价△

马俊飞 赵雪莲 张莉 向喜娥 王素梅 邱丽芝 张倩 胡尚英# 赵方辉

1山西省襄垣县妇幼保健院，山西长治046200

2中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室，北京100021

2006—2009年山西省襄垣县VIA/VILI筛查宫颈癌的检出效果评价△

马俊飞1赵雪莲2张莉2向喜娥1王素梅1邱丽芝1张倩2胡尚英2#赵方辉2

1山西省襄垣县妇幼保健院，山西长治046200

2中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室，北京100021

目的通过对2006—2009年山西省襄垣县宫颈癌筛查早诊早治结果分析，评价醋酸或碘染色肉眼观察法（visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine，VIA/VILI）宫颈癌筛查方案在农村高发区推广应用的可行性。方法2006—2009年在山西省襄垣县对30～59岁的妇女进行宫颈癌筛查。用VIA和VILI作为初筛方法，VIA/VILI阳性者进行阴道镜检查，阴道镜异常者在病变处取活检进行病理诊断。对VIA和VILI阴性、VIA/VILI阳性但阴道镜检查正常、VIA/VILI阳性同时阴道镜检查异常且病理活检结果为轻度宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia grade 1，CIN1）或正常的妇女一年后用与初筛同样的方法进行复查。结果2006—2010年累计筛查16 703人次，其中初筛9618人，复查7085人。4年初筛人群累计阴道镜转诊率、中度CIN及以上（CIN2+）检出率、重度CIN及以上（CIN3+）检出率分别为4.6%（438/9618）、0.9%（82/9618）、0.5%（44/9618）；复查人群上述指标分别为3.1%（221/7085）、0.6%（42/7085）、0.2%（19/7085）；筛查人群累计（包括初筛和复查）上述指标分别为4.0%（659/16703）、1.3%（124/9618）、0.7%（63/9618）。初筛人群阴道镜转诊率、CIN2+检出率和CIN3+检出率均随方案的持续开展呈升高趋势（P＜0.001）；复查阴道镜转诊率、CIN2+检出率则呈下降趋势（P＜0.001）。结论随着VIA/VILI筛查方案在示范基地的推广，筛查效果越来越显著。VIA/VILI是一种经济有效的宫颈癌及其癌前病变筛查方法，适宜在资源有限、经济欠发达的农村地区推广。持续的培训和实践是VIA/VILI筛查方案有效实施的关键措施。

宫颈癌；早诊早治；醋酸或碘染色肉眼观察法；宫颈上皮内瘤样病变；筛查

Oncol Prog，2015，13（6）

宫颈癌是全球女性常见恶性肿瘤之一，是全世界尤其是发展中国家严重的疾病负担。根据2012年全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2012）显示，全世界每年约有528 000例宫颈癌新发病例和266 000例死亡病例，其中约85%的新发病例和87%的死亡病例发生在发展中国家。估计我国每年有近6万例宫颈癌新发病例，3万例死亡病例[1]。发达国家由于开展了有效的宫颈癌筛查，其子宫颈癌发病率和病死率已经有了大幅度的下降。这证明宫颈癌能够通过筛查达到很好的防治效果[2]。然而我国由于危险因素暴露增加，近年来宫颈癌的发病率和病死率却呈上升趋势，给患者、家庭带来极大痛苦和经济负担，阻碍经济发展，是疾病防控的重点领域[3]。

宫颈癌有较漫长的癌前病变期，通常为5～15年。针对宫颈癌前病变实施早期筛查和治疗可以有效避免宫颈癌的发生。目前宫颈癌筛查方法主要包括巴氏涂片、VIA/VILI、薄层液基细胞学（liquid-based cytology，LBC）及人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）DNA检测。巴氏涂片和LBC主观性强，影响因素多，需要建立有较高质量控制的细胞学检查系统，培养专业的技术人员，因此短期内难以在发展中国家推广应用。HPV检测技术准确性高，可重复性好，但大多数HPV检测价格较高，对实验室条件要求严格，不适宜在资源有限、经济欠发达的农村地区推广。

2009—2011年我国启动了公共卫生重大专项——农村妇女两癌筛查，其中VIA/VILI方案是一种推荐的子宫颈癌筛查方案。而早在2004年，国家在山西省襄垣县建立了全国首批“宫颈癌早诊早治示范基地”（简称示范基地），积极探索适宜我国国情的农村地区宫颈癌筛查和早诊早治方案。从2005年12月起，中国癌症基金会和中国医学科学院肿瘤医院利用“子宫颈癌早诊早治VIA/ VILI方案”在山西省襄垣县等全国5个高发地区开展大规模的人群筛查和早诊早治工作，现将2006—2009年山西省襄垣县VIA/VILI筛查宫颈癌的临床效果报道如下。

1 对象与方法

1.1 筛查对象

30～59岁已婚或有性生活的当地妇女（排除已经确诊的宫颈癌患者、正在妊娠的妇女、已经行子宫切除的妇女、患有严重的内外科疾病而无法耐受检查者），自愿参加并且同意接受检查。2006—2009年共筛查4个队列妇女，每一队列妇女连续筛查两年。

1.2 筛查方法与程序

首先进行VIA检查，采用5%的冰醋酸浸泡的棉球涂抹宫颈，1m in后普通光源照明，直接观察宫颈上皮对醋酸的反应。病变区域为白色。根据白色病变的厚薄、边界、轮廓以及消失的快慢等做出初步诊断，VIA结果分为阴性、阳性和可疑癌。VIA阳性者（包括阳性和可疑癌）需要做VILI。以Lugol’s碘液涂抹宫颈，方法同VIA。正常宫颈上皮在涂碘后为赤褐色或黑色，着色异常区可能为可疑病变区。宫颈上皮内瘤样病变或浸润癌区域呈现厚重的芥末黄或橘黄色白斑。根据宫颈上皮着色异常区域的形态、边界、大小、着色异常的程度、着色异常区域与鳞柱交界的距离以及着色异常区域消退的速度等，做出初步诊断，VILI结果分为阴性、阳性和可疑癌。对VIA/VILI阳性者（包括阳性和可疑癌）进行电子阴道镜检查，并在阴道镜指示下直接取活检。阴道镜结果分为正常、低度病变、高度病变和浸润癌。采用CIN系统记录病理结果。中度CIN及以上（CIN2+）妇女，将通知进行治疗。对VIA和VILI阴性、VIA/VILI阳性但阴道镜检查正常、VIA/VILI阳性但病理活检结果为轻度CIN（CIN1）或正常的妇女，一年后用与第一年初筛同样的方法进行复查。见图1。

1.3 筛查效果评价方法

用Visual FoxPro 9.0软件建立数据库，两遍录入原始数据，双遍核查后生成最终数据库。严格按照筛查流程，以组织学诊断为金标准，统计2006—2009年VIA/VILI方案初筛及复查过程中的阴道镜转诊率、CIN2+和高度CIN及以上（CIN3+）检出率等，分析各年阴道镜转诊率和病变检出率的变化趋势，综合评价VIA/VILI筛查宫颈癌的临床效果。各年合计阴道镜转诊率=各年累计VIA/VILI阳性人次/各年累计筛查人次（包括初筛和复查）。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.3软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）和构成比（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行差异性比较，对2006—2009年上述指标的变化进行Cochran-Am itage趋势性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查人群基本信息及任务完成情况

2006—2009年共登记注册9671名适龄女性，实际接受初次筛查共9618人；第二年应复查9532名女性，实际复查7085人。30～39、40～49、50～59岁女性分别占39%（3766/9618）、40%（3815/9618）和21%（2037/9618），初中及以上文化程度者占66%（6364/9618），平均月经初潮年龄、第一次性交年龄分别为（15.3±1.7）、（20.9±2.1）岁，其中6%（609/ 9618）女性性伴侣个数≥2个，97%（9356/9618）女性不吸烟，99%（9515/9618）女性不饮酒。

2.2 临床检查结果分析

2.2.1 VIA/VILI及阴道镜检查结果①基本情况：2006—2009年参加初筛共9618人，VIA/VILI阳性438人（4.6%），阴道镜阳性431人（4.5%）；2007—2010年复查 7085人，VIA/VILI阳性 221人（3.1%），阴道镜阳性216人（3.0%）。2006年筛查人群，复查与初筛相比，阴道镜转诊率，即VIA/VILI阳性率升高，差异有统计学意义（χ2=17.0，P＜0.001）；2007年筛查人群，虽然复查阴道镜转诊率仍较高，但与初筛相比差异无统计学意义（χ2=2.6，P＞0.05）；2008—2009年筛查人群，复查阴道镜转诊率明显低于初筛，差异有统计学意义（χ2=21.6、104.1，P＜0.001）；4年复查人群累计阴道镜转诊率同样低于初筛人群（χ2=22.2，P＜0.001）。各年情况详见表1。②趋势分析：2006—2009年，初筛人群中随着VIA/VILI阳性人群比例的增加，阴道镜转诊率从2006年的2.2%（62/2846）上升到2009年的7.0%（139/1987），呈升高趋势（Z=-7.8，P＜0.001）。复查阴道镜转诊率由6.0%（75/1250）下降到0.5%（9/1770），总体呈下降趋势（Z=7.6，P＜0.001）。每年参加筛查人群总阴道镜转诊率除2007年外，无显著性差异（χ2=5.5，P＞0.05）。见图2。

2.2.2病理活检结果及治疗情况 ①基本情况：2006—2009年初筛人群阴道镜阳性431名，其中427人采集病理标本，最终病理确诊110例CIN1、38例CIN2+、34例CIN3+和10例浸润癌，CIN2+和CIN3+检出率分别为0.9%和0.5%。2007—2010年复查人群216名阴道镜阳性中有215人采集病理标本，最终病理确诊72例CIN1、23例CIN2+、16例CIN3+和3例浸润癌，CIN2+和CIN3+检出率分别为0.6%和0.2%。4年参加筛查人群累计CIN2+检出率为1.3%（124/9618），CIN3+检出率为0.7%（63/9618）。除2006年，其余各年初筛检出CIN2+占各年累计检出CIN2+的比例分别为77.1%（27/ 35）、72.4%（21/29）和96.8%（30/31）。2006年参加筛查人群，复查CIN2+检出率高于初筛，差异有统计学意义（χ2=18.3，P＜0.001）；2007、2008年复查与初筛检出率比较，差异无统计学意义（χ2=1.2、3.1，P＞0.05）；2009年复查CIN2+检出率低于初筛，差异有统计学意义（χ2=24.2，P＜0.001）。各年病理活检结果及治疗具体情况详见表1。②趋势分析：2006—2009年参加筛查人群，初筛CIN2+检出率从2006年的0.1%（4/2846）升高到2009年的1.5%（30/1987），呈升高趋势（Z=-5.0，P＜0.001）；复查CIN2+检出率从2006年的1.0%（25/2492）降低到2009年的0.1%（1/1770），呈下降趋势（Z= 3.9，P＜0.001）；各年累计CIN2+检出率比较，差异无统计学意义（χ2=3.1，P=0.38），见图3。初筛CIN3+检出率由 0.1%（4/2846）升到 0.9%（18/ 1987），呈升高趋势（Z=-3.6，P＜0.001）；各年累计CIN3+检出率比较，差异无统计学意义（χ2=4.1，P=0.3）。

表1 2006—2009年初筛VIA/VILI阳性、阴道镜检查异常者活检结果

3 讨论

VIA/VILI是WHO推荐在发展中国家和地区宫颈癌筛查的主要方法[4]。在一些国家的研究中发现，低频率甚至一生一次的VIA/VILI筛查是减少宫颈癌疾病负担较为经济有效的方法[5-7]。2007年，在印度开展的以人群为基础的大样本随机对照试验再一次证明了VIA/VILI可作为有效的子宫颈癌筛查手段用于发展中国家[8]。

自2006年起，农村地区“子宫颈癌早诊早治VIA/VILI方案”就已纳入到我国中央财政转移支付项目中，山西省襄垣县作为农村早诊早治示范基地，结果显示：2006—2009年，随着VIA/VILI方案在人群中的推广，虽然筛查人群总阴道镜转诊率除2007年外，均无显著性差异，各年累计CIN2+、CIN3+检出率也无统计学差异，但有以下变化：①针对每一年筛查人群，初筛阴道镜转诊率逐年升高，复查率则逐年下降。②各年初筛人群CIN2+检出率、CIN3+检出率均随项目开展呈现升高趋势，而相对应的复查人群检出率则呈下降趋势；其中2007—2009年，70%以上的CIN2+病例在初筛中检出。Li等[9]在重庆的的研究中也发现一次VIA/VILI检测即可发现超过一半以上的CIN2+病例，大部分的CIN3+病例以及所有的宫颈癌，与本研究发现一致。我国多中心大样本人群研究显示VIA/VILI检测CIN2+与CIN3+的灵敏度分别为50.3%、55.7%，特异度分别为87.4%、86.9%，与医生取样HPV检测相比，灵敏度较低，但特异度较高[10]。上述证据表明，VIA/VILI筛查效果主观性强，受卫生服务人员技术水平影响较大，但由于其价格低廉、简单易行，且可以通过对基层医疗专业人员的持续培训和实践提高准确性，所以在卫生资源有限的地区VIA/VILI技术是一种行之有效的宫颈癌筛查方法。2014年WHO指南指出：HPV检测用于初筛在降低癌症发病率和病死率方面比VIA效果更佳，但在资源有限而无法进行HPV检测的情况下，建议使用VIA检测进行初筛[4]。

综上所述，VIA/VILI是一种适合在资源有限、经济欠发达的农村地区推广的经济有效的宫颈癌及其癌前病变筛查方法。且可以通过加强基层技术队伍的培训提高筛查效果。因此，重视基层筛查技术队伍的持续培训和实践学习，是VIA/VILI宫颈癌筛查技术在资源有限、经济欠发达的农村地区顺利推广的重要质控措施和有力保证。

［1］WHO.GLOBOCAN 2012 Estimated Incidence,Mortality and Prevalence Worldw ide in 2012[R/OL].http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.

［2］Januszek-M ichalecka L,Nowak-Markw itz E,Banach P, et al.Effectiveness of the National Population-Based Cervical Cancer Screening Programme in Poland-Outcomes,problems and possible solutions 7 years after implementation[J].Ann Agric Environ Med,2013,20(4): 859-864.

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［4］WHO.Comprehensive cervical cancer control:a guide to essential practice[M/OL].http://www.who.int/cancer/publications/9241547006/en/.

［5］Sankaranarayanan R,Basu P,Wesley RS,et al.Accuracy of visual screening for cervical neoplasia:Results from an IARC multicentre study in India and Africa[J].Int J Cancer,2004,110(6):907-913.

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Clinicalevaluation of the performanceof VIA/VILIfor cervical cancer screening during 2006-2009 in Xiangyuan county,Shanxiprovince△

MA Jun-fei1ZHAO Xue-lian2ZHANG Li2XIANG Xi-e1WANG Su-mei1QIU Li-zhi1ZHANGQian2HU Shang-ying2#ZHAO Fang-hui21Women and Children’sHospitalof Xiangyuan,Changzhi046200,Shanxi,China2Departmentof Epidem iology,Cancer Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of popularization and application of visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine(VIA/VILI)program for cervical cancer screening in rural areas through analyzing the performance of cervical cancer screening in Xiangyuan County,Shanxi Province during 2006-2009.MethodWomen aged 30-59 years from Xiangyuan County in Shanxi Province were recruited for cervical cancer population-based screening from 2006 to 2009.VIA/VILIwas used as the primary screeningMethodfollowed by colposcopy if the VIA/VILI re-sult was positive,and direct biopsies were taken if the colposcopy results were abnormal.Women w ith negative VIA/ VILI,w ith positive VIA/VILIbut normal colposcopy,or w ith positive VIA/VILI,yet abnormal pathological biopsy results,and normal cervical intraepithelial or cervical intraepithelial neoplasia grade 1(CIN1)were scheduled to repeated the same screening procedure in the next year.ResultA total of 16 703 screening were performed between 2006－2010,including 9618 in the 1stround and 7085 in the 2ndround.The 4-year accumulative colposcopy referral rate,positive rate of moderate CIN and above,and positive rate of severe CIN and above(CIN3+)were 4.6%(438/ 9618),0.9%(82/9618)and 0.5%(44/9618)in the 1stround screening,respectively,and were 3.1%(221/7085),0.6% (42/7085)and 0.2%(19/7085)in the 2ndround screening,respectively,while the results were 4.0%(659/16 703), 1.3%(124/9618)and 0.7%(63/9618)as the two round screening combined,respectively.With the continuous implementation of the program,the colposcopy referral rate and the positive rates of CIN2+and CIN3+tended to increase in the 1stround screening(P＜0.001);but the colposcopy referral rate and the positive rate of CIN2+showed a downtrend in the 2ndround screening(P＜0.001).ConclusionWith the popularization of the VIA/VILI-based screening program in rural pilot sites,the performance of the program became more and more significant.It is perceived that VIA/VILImay be appropriately applied as a cost-effective cervical cancer screening procedure in rural areas w ith limited resources and lower income.Continuous training and practice is the key to ensuring the effective implementation of VIA/VILI-based screening.

cervical cancer;early diagnosis and treatment;visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine (VIA/VILI);cervical intraepithelial neoplasia;screening

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.16

中央财政转移支付子宫颈癌早诊早治项目

#通信作者（corresponding author），e-mail：shangyinghu@cicams.ac.cn

2015-05-18）