OPRM 1基因多态性对癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂镇痛效应的影响△

张群 王守星 黄桂春 付海京 陈龙邦

南京军区南京总医院肿瘤内科，南京210002

OPRM 1基因多态性对癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂镇痛效应的影响△

张群 王守星 黄桂春 付海京 陈龙邦#

南京军区南京总医院肿瘤内科，南京210002

目的探讨OPRM 1基因多态性对癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂镇痛效应的影响。方法采用数字评分法（NRS）对123例癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂前后的疼痛程度进行评估，记录患者NRS≤3时使用的剂量。利用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术（PCR-RFLP）进行OPRM 1多态性位点检测，比较不同基因型患者间使用芬太尼透皮贴剂镇痛剂量的差异。结果OPRM 1突变频率为32.9%。123例患者中有66例突变，其中野生纯合型（A/A型）患者57例（46.34%），突变杂合型（A/G型）患者51例（41.46%），突变纯合型（G/G型）患者15例（12.20%）。G/G型患者使用芬太尼透皮贴剂剂量与A/A型、A/G型相比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。A/A型与A/G型患者使用芬太尼透皮贴剂剂量相比无显著性差异（P＞0.05）。不同基因型组间不良反应发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。结论OPRM1基因有可能成为预测癌痛患者使用芬太尼透皮贴剂疗效的一个重要参考指标，并为镇痛的个体化治疗提供理论依据。

OPRM 1基因；基因多态性；芬太尼透皮贴剂；镇痛

Oncol Prog,2015,13(6)

芬太尼透皮贴剂是中重度癌痛患者镇痛治疗的主要药物。目前大量研究表明使用芬太尼的疗效差异与人体遗传因素存在密切联系，OPRM 1不仅是多数阿片受体类药物的主要作用位点，也是导致这种疗效差异的主要候选基因[1]。但也有研究表明芬太尼镇痛的疗效与OPRM1基因多态性无关[2]。因此，OPRM1基因多态性与芬太尼镇痛的关系尚存争议，而与芬太尼贴剂的关系至今尚未见报道。本研究采用数字评分法（NRS）评估癌痛患者在使用芬太尼透皮贴剂前后的疼痛情况，观察OPRM1基因A118G多态性对芬太尼透皮贴剂镇痛疗效和不良反应的影响，以便临床更好地使用芬太尼透皮贴剂提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2012年2月至2014年2月南京军区南京总医院收治的晚期癌痛患者123例，其中男性65例，女性58例。年龄34～78岁，中位年龄57岁。其中肺癌34例，胃癌32例，结直肠癌23例，食管癌14例，胰腺癌12例，卵巢癌5例，胆囊癌3例。所有患者KPS评分＞70分，均表现为中重度疼痛。按解剖学分类，其中躯体痛45例，内脏痛51例，神经痛27例。既往无酗酒史，无严重心脑血管疾病、肾脏病、肝脏疾病、糖尿病，慢性疼痛史。所有患者均在使用镇痛药物前采集静脉血2 m l于抗凝管中，－20℃保存备用。并留取35例正常者血标本作为对照组备用。

1.2 方法

取外周静脉血样本2m l。加EDTA抗凝，采用酚氯仿法提取全血DNA。王中玉等[3]的相关研究中介绍的方法，采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术（PCR-RFLP），进行OPRM 1 A118G多态性位点的检测。上游引物：5'-GGTCAACTTGTCCCACTTAGATCGC-3'，下游引物：5'-AATCACATACATGACCAGGAAGTTT-3'，扩增包含有OPRM1多态性位点的193 bp基因片段。PCR反应体系：2×PCR Taq M ix10μl、上下游引物各lμl、DNA模板2μl，加超纯水至20μl。PCR反应条件：94℃预变性2m in，94℃变性60 s，63℃退火45 s，72℃延伸30 s，共进行35个循环，再72℃延伸10m in，4℃保存。取PCR产物5μl，行琼脂糖凝胶电泳验证PCR扩增是否成功。在扩增成功的PCR产物中加入限制性内切酶Bsh1236 I消化，酶切反应体系：PCR产物10μl、内切酶Bsh1236 I 1μl、10×Buffer 2μl，加超纯水17μl；酶切反应条件：37℃水浴中消化过夜。酶切反应完毕，取产物5μl于5%琼脂糖凝胶负极加样孔，以genefinder核酸染料为染色剂，1×TBE电泳液，电压120 V，电泳40m in，分子量标准为20 bp DNA Ladder。取PCR扩增产物进行测序，验证分型结果。根据基因型将患者分成野生纯合型（A/A型）、突变杂合型（A/G型）和突变纯合型（G/G型）。

1.3 疗效评估

患者均使用芬太尼透皮贴剂止痛治疗。初次用药量为25μg/h；口服吗啡剂量转换公式：芬太尼透皮贴剂72 h剂量＝口服吗啡剂量（mg/d）×1/2；每72 h更换1次贴剂，根据病情调整剂量。第1、3、6、9、15天采用NRS评分法进行评估（0分：无痛；10分：无法忍受的剧痛），记录患者使用芬太尼透皮贴剂NRS≤3分时的剂量。不良反应评价根据2003年美国国立癌症研究所通用不良事件评价标准（NCI-CTCAE）3.0版本进行评估）。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基因型分布

OPRM 1 A118G突变频率为32.9%。123例癌痛患者中66例突变，A/A型患者占57例（46.34%）、A/G型患者占51例（41.46%）、G/G型患者占15例（12.20%）。正常对照组中A/A型占16例（45.7%）、A/G型占14例（40.0%）、G/G型占5例（14.3%）。PCR-RFLP结果见图1：在内切酶Bsh1236 I作用下，A/A组PCR产物没有被切开，仍然是193 bp 1条带；A/G组产物被切成193 bp和169 bp 2条带；G/G组产物为169 bp 1条带。此结果与设计理论长度一致，基因测序证明分型准确。癌痛患者组中各型患者所占比例与正常对照组相比无显著性差异。本实验对OPRM 1不同基因型患者间的年龄、性别、体质量指数（BM I）、疼痛评分、饮酒史进行统计学处理，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 基因多态性与芬太尼透皮贴剂镇痛剂量的相关性

A/A型、A/G型和G/G型三组之间存在显著的统计学差异（P=0.042）。G/G型患者使用芬太尼透皮贴剂镇痛剂量与A/A型、A/G型的相比明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。A/A型和A/G型相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同基因型使用芬太尼透皮贴剂的有效剂量比较（±s）

表1 不同基因型使用芬太尼透皮贴剂的有效剂量比较（±s）

基因型 芬太尼透皮贴剂有效镇痛剂量（mg/72 h）

2.3 基因多态性与芬太尼透皮贴剂不良反应的相关性

患者使用芬太尼透皮贴剂的主要不良反应发生率见表2。除了1例患者发生呼吸困难，经停药对症处理后好转，其余多为Ⅰ～Ⅱ度不良反应。对于不同基因型患者总不良反应发生率的例数百分比分别为：A/A型35.1%，A/G型39.2%和G/G型40.0%，各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 不同基因型患者使用芬太尼透皮贴剂的不良反应比较[n（%）]

3 讨论

癌痛是晚期恶性肿瘤患者最常见的症状，给患者带来巨大痛苦。芬太尼透皮贴剂是目前治疗中重度癌性疼痛常用的强阿片类药物，但临床发现芬太尼透皮贴剂的镇痛效应存在明显个体差异。近年来已有多数研究表明阿片受体OPRM1基因、CYP基因、COMT基因、UGT基因、ABCB1基因等的多态性与阿片类药物的有效镇痛剂量及不良反应的严重程度密切相关[4-7]。

人OPRM 1基因定位于6号染色体q24-25区，全长96.3l kb，包含3个内含子和4个外显子，有研究发现其启动子、编码区和内含子上存在多个多态性位点，如：G172T位于外显子1的5′端非编码区、A118G位于外显子1的118 bp处及G31A和G691C位于内含子2上[8]。关于A118G基因的相关研究表明，该基因突变可导致μ阿片受体第40位氨基酸由天冬酰胺转化为天冬氨酸，造成其氨基端细胞外区一个公认的糖基化位点消失，从而影响芬太尼与μ阿片受体结合，导致镇痛效应的改变[9]。本组中G等位基因频率为32.9%，与王中玉等[3]所报道的31.6%和Zhang等[10]所报道的32.4%类似。

OPRM 1基因多态性与芬太尼镇痛疗效的相关性研究较多，但到目前为止结论仍有争议。Kolesnikov等[11]观察了术后疼痛患者镇痛所需的吗啡剂量，结果表明Asp-40突变型纯合子的患者所需吗啡剂量远高于Asn-40野生型纯合子和杂合子的患者。Wu等[12]观察了189例腹腔镜手术患者给予静脉注射芬太尼5mg/kg止痛后，结果发现G/G型和A/G型患者术后15 m in和30 m in疼痛VAS评分明显高于A/A型患者，术后清醒时间和拔除气管插管时间比A/A型患者明显缩短。这些研究均证实了μ阿片受体基因多态性与芬太尼静脉使用后的个体差异有关。但Kim等[13]测定了196例需行腹部手术的女性患者术后静脉使用芬太尼镇痛的剂量，分析它和多种基因OPRM 1、ABCB1、CYP3A4、CYP3A5多态性的关系，结果发现24 h内使用芬太尼的剂量与疼痛强度、体质量、手术类型相关，而与基因多态性无明显关系。

本研究结果表明，芬太尼透皮贴剂使用过程中出现的个体差异与OPRM 1基因多态性有关，而且G/G型患者使用芬太尼透皮贴剂剂量与A/A型、A/G型的相比明显增加。Fukuda等[9]研究表明A/A型患者静脉使用芬太尼的疗效明显优于G/G型患者。由于造成芬太尼个体差异的原因是多方面的，包括遗传和环境等方面的因素，而基因多态性可能是造成药代动力学个体差异的主要原因之一。由于各组间年龄、性别、体质量指数、饮酒史差异无统计学意义，因此可忽略这些因素对实验结果的影响。

芬太尼透皮贴剂在使用过程中可出现多种不良反应，如：头晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等[14]。本研究结果表明，OPRM 1基因多态性与不良反应的发生率之间未见明显关系。Zhang[10]等也报道了165例腹部手术后患者静脉使用芬太尼止痛所导致的不良反应，而结果显示恶心、呕吐发生的频率和程度在不同基因型中的差异无统计学意义。但另一方面也可能因为本研究入组的样本量有限，未观察到不同基因型组间不良反应发生率的差异。

综上所述，OPRM 1基因多态性是引起芬太尼透皮贴剂药效学个体差异的遗传因素之一。因此，对于癌痛患者在使用芬太尼透皮贴剂之前先进行OPRM 1基因检测，有助于癌痛患者对芬太尼贴剂的有效使用剂量进行评估，从而获得更好的临床疗效。

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TheeffectofOPRM 1 gene polymorphism on analgesic potency of transdermal Fentanyl△

ZHANGQun WANG Shou-xing HUANGGui-chun FU Hai-jing CHEN Long-bang#
Departmentof MedicalOncology,Nanjing GeneralHospitalof Nanjing M ilitary Command,PLA,Nanjing 210002,China

ObjectiveTo investigate the impact of OPRM 1 gene polymorphism on the analgesic effect of transdermal Fentanyl.Method123 cancer patients w ith pain were enrolled in this study,and the severity of pain before and after the adm inistration of transdermal Fentanyl was then evaluated.The dose of transdermal Fentanyl used when NRS≤3 was recorded,and the inter-patient differences of dose were compared by detecting the polymorphic sites of OPRM 1 allele w ith polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism(PCR-RFLP).ResultThe mutation frequency of OPRM 1 was 32.9%.Of the 123 patients,66 had mutation,in which 57(46.34%)cases had w ildtype homozygotes(A/A),51(41.46%)cases were w ith heterozygotes(A/G),and 15(12.20%)cases had mutant homozygotes(G/G)of OPRM 1.The dose of transdermal Fentanyl required for G/G patients was remarkably higher than that of A/G patients,w ith significant differences observed(P＜0.05).While the dose requirement between A/A and A/G patients was sim ilar(P＞0.05).There was no association between OPRM 1 genetic polymorphisms and incidences of adverse drug reactions.ConclusionOPRM 1 gene polymorphism is an effective predictor in estimating the patient’s response to transdermal Fentanyl,which provides theoretical basis for individual therapy.

OPRM 1;genetic polymorphisms;transdermal Fentanyl;analgesia

R730.5

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.11

南京军区南京总医院科研基金（2010M 040）

#通信作者（corresponding author），e-mail：Dr.chenlb@163.com

2014-12-10）