维持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救与护理

张瑞红　王佩

【关键词】维持性血液透析；急性左心衰竭；护理

【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B

急性左心衰竭是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，病情发作时如抢救不及时或处理不当，就会危及患者的生命。2011年1月～2013年12月我科共收治透析患者24160例，其中36例维持性血液透析[1]患者在透析间期并发了急性左心衰竭，36例患者出现心衰症状后均能及时到医院就诊，经积极抢救治疗和护理，患者急性左心衰竭症状均得到了有效的控制，积极的治疗和护理可降低患者病死率，有效的健康宣教可提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例患者均是慢性肾功能不全尿毒症期，男25例，女11例；年龄28～79岁；原发病：糖尿病肾病18例，慢性肾炎14例，高血压肾病3例，多囊肾1例。

1.2 临床表现

36例患者均是在透析间期因体重增加过多而出现胸闷气短，呼吸困难，咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰，周身乏力不能平卧，部分患者出现周身汗出、烦躁不安等。患者就诊时听诊心率加快，心率>100次/min，双下肺可闻及湿性啰音、测血压明显升高；体重较上次透析后增加4～10 kg，36例心衰患者中，胸片提示肺部感染10例，容量负荷过重26例。

1.3 急救处理

36例患者急救处理时均按内科急性左心室衰竭的基本治疗进行处理，护理人员协助患者取半坐卧位或端坐位，立即给予氧气吸入， 建立静脉通道，对于血压明显增高者给以硝酸甘油或硝普钠静脉滴注降压，应用降压药时要严密监测血压，并根据血压情况调整药物速度，用药过程中使患者血压控制在130～140/90～95 mmHg为宜。根据患者病情给予西地兰静推强心，烦躁不安严重者必要时给予吗啡镇静。在患者抢救治疗的同时，护理人员应快速准备透析物品，尽快给病人上机进行透析，病人上机后采用序贯超滤透析，先单纯超滤1 h左右，患者上机后的脱水量随其心衰症状改善情况而定，一般为脱水2 L左右后改为常规血液透析，透析时使用碳酸氢盐透析液，透析液温度及钠浓度根据患者病情及时调整。

1.4 结果

36例患者经过积极抢救治疗和护理，急性左心衰竭症状均得到了有效的控制，未有1例因左心衰竭处理不及时而导致死亡。

2 护 理

2.1 透析护理

正确无菌操作，按顺序依次安装管路，连接滤器，连接预冲液进行预冲，迅速建立血液循环通路，给予抗凝剂，连接动静脉血路，调整血流量，一般血流量为150～200 mL。本组患者均采用序贯超滤透析，病人上机后，首先进行单纯超滤脱水，在脱水至1～1.5 L时，患者症状、体征明显改善，及时转为常规血液透析。因为单纯超滤不清除体内的代谢产物和调节电解质及酸碱平衡，只能单纯脱水，在为患者进行单纯超滤治疗中要注意：（1）密切观察病人生命体征，由于迅速超滤脱水，过量和快速的超滤可引起低血压，尤其在用了降压镇静药时，可致血压剧降；护理人员要密切观察病人血压及病情变化，根据患者血压情况随时调整透析模式和脱水速度（2）密切监测动脉压、静脉压、跨膜压以及滤器的凝血情况，动态调整抗凝药物用量，必要时可用生理盐水100 mL冲洗滤器。（3）要为患者做好保暖，因为单纯超滤时无透析夜通过，透析机自动关闭加热器易可引起病人体外循环血液温度下降，血管收缩而引起病人寒战，温度过低将增加血液粘度，影响超滤效果。（4）注意观察滤器有无破膜，因超滤量过大而导致跨膜压过高可导致滤器破膜[2]。

2.2 健康教育

严格控制体重，护理人员应做好健康宣教，告知患者透析间期应严格控制水分的摄入，两次透析期间体重增长每天不宜超过1 kg。全天液体入量（包括饮水量、食物中的水量及静脉输液量等所有液体的总和）一般为前一日尿量再增加500 mL，让患者养成每日测量体重的习惯。让患者根据体重变化控制饮水量，出现胸闷不适及时就诊，必要时增加透析次数，保持干体质量状态是预防容量负荷过重的重要措施。

指导病人正确、合理服用降压药，让病人养成每日监测血压的习惯，如果病人血压控制不理想，应及时调整治疗方案，透析病人血压应控制在150～95/90～70 mmHg。

透析治疗时根据化验情况，及时纠正肾性贫血，肾性贫血主要是由于慢性肾衰竭患者肾脏产生的促红细胞生成素显著减少引起的。肾性贫血的治疗主要包括补充促红细胞生成素和造血原料（铁剂等），定期检测血红蛋白变化，必要时给予输红细胞以改善贫血。血液透析时充分抗凝以减少体外循环中的凝血，以减少血液丢失，同时在化验时尽量减少化验标本的采血量。

做好心理护理和饮食指导，工作中主动接触和关心患者，护士要耐心、细心地做好病人的心理护理，使病人保持健康的心理状态，健康的心理可使患者积极配合治疗。护理人员要根据患者的营养状况，制定出个体化的营养食谱，尿量减少以及高血压的患者均应限制钠盐的摄入，一般摄入钠不超过2～3 g，即不超过5 g/d。每日摄入的热量应达到：成年人30～35 Kcal（kg·d），儿童高于35 Kcal（kg·d），60岁以上老年人30 Kcal（kg·d），肥胖患者应相应减少热量摄入，血液透析患者蛋白质的摄入量应达到1.0～1.2 g/（kg·d）。其中优质蛋白质的摄入量应达到50%以上。可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。可少量摄入豆类、豆制品、坚果等富含大豆蛋白的食物。尽量少摄入谷物、面筋类等非必须氨基酸含量高的食物。

小结：急性左心室衰竭是血液透析病人在透析期最常见的急性并发症。在处理时应争分夺秒，护理人员要密切观察患者病情变化，及时准确地处理透析中发生的各种并发症。在急性左心室衰竭抢救成功后应积极寻找发病的原因，针对诱发因素在临床护理工作应加强健康宣教，使病人掌握相关知识，提高自我护理和管理能力，做到合理膳食，遵医嘱规律用药，严格控制透析间期体重增长，预防透析间期并发症，提高患者生活质量和长期存活率[3]。

参考文献

[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版，北京：科学技术出版社，2011：554-569.

[2] 武海平.维持性血液透析并发急性左心衰竭的原因分析及护理[J].全科护理，2010，2（8）：325.

[3] 吴新莲，黄文坛，钟荣秋.维持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救护理体会.现代中西医结合杂志，2010，17（32）：5094.