代谢综合征对冠状动脉血流速度的影响

张风雷，冯领周，袁 燕，郑 曼，张玉霞，闫丽英，徐新生

目前微血管病变越来越受到人们的重视，随着冠状动脉造影的普及，临床医生经常发现，心外膜下冠状动脉不存在明显病变，但对比剂异常缓慢地灌注到血管远端，有时需经过3个心动周期以上，这种现象被称作冠状动脉慢血流现象 (coronary slow flow phenomenon，CSFP)，其病理机制尚不十分明确，可能与内皮功能紊乱、微血管病变及早期动脉粥样硬化有关。

代谢综合征 (MS)是冠心病及糖尿病的重要危险因素，研究发现，MS与微血管疾病及内皮功能紊乱密切相关，但是否影响冠状动脉血流，目前报道较少。本研究旨在评估MS及其组分对冠状动脉血流速度的影响，分析冠状动脉血流速度的相关危险因素，对冠状动脉血流缓慢的防治具有重要的指导意义。

1 对象与方法

1.1 纳入标准 MS入选标准:根据中华医学会糖尿病学分会建议的适合中国人群的MS诊断标准 (2004)。符合以下4个组分中的3个或全部:(1)超重或肥胖:体质指数 (BMI)≥25.0 kg/m2;(2)高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或糖负荷后血糖≥7.8 mmol/L，和/或已确诊为糖尿病并治疗; (3)高血压:收缩压(SBP)/舒张压 (DBP)≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，和/或已确诊为高血压并治疗;(4)血脂紊乱:空腹三酰甘油 (TG)≥1.70 mmol/L，和/或空腹高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) ＜0.90 mmol/L(男性)， ＜1.00 mmol/L(女性)。

1.2 排除标准 排除急性心肌梗死、既往接受过经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)、瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、贫血、痛风、电解质紊乱、妊娠、肝肾功能不全、近期感染、近期外科手术、肿瘤及心力衰竭、冠状动脉异常扩张、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层及冠状动脉瘤等。

1.3 研究对象 选取2011年10月—2013年8月在东营市人民医院行冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉无明显病变的MS患者42例，其中男24例，女18例;年龄41～70岁，平均年龄 (56.2±8.7)岁。另选取同期因心脏症状行冠状动脉造影显示无明显病变，且不符合MS者58例作为对照组，其中男26例，女32例;年龄33～75岁，平均年龄 (59.1±10.4)岁。

1.4 方法

1.4.1 基线资料收集及人体测量 采集患者病史、心血管危险因素如高血压、糖尿病、吸烟及饮酒等情况。吸烟定义为有吸烟史，平均每天至少吸1支烟，且烟龄超过1年，饮酒定义为饮用任意白酒、啤酒或葡萄酒持续1年以上，男性平均酒精摄入量超过25 g/d，女性超过15 g/d。被试者赤脚，脱帽，穿薄单衣，立正姿势站立，测量身高 (精确到0.1 cm)、体质量 (精确到0.1 kg)，并计算BMI。血压测量:采用汞柱式标准袖带血压计，被试者取坐位，至少休息5 min以上测量右上臂血压，以Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音作为SBP、DBP，连续测量3次，每次间隔30 s，取3次读数平均值。高血压定义为SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg，或已经服用降压药物。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已经服用降糖药物。

1.4.2 血清学指标测定 受试者均隔夜禁食12 h以上，清晨抽取空腹静脉血4 ml，注入血清生化促凝管中，以3 000 r/min在离心机中离心10 min，离心半径10 cm，保留血清。采用BECK-MANCX3全自动生化分析仪测量空腹血糖、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)等，采用日立7600型生化检测系统测定血清总胆固醇 (TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、TG、HDL-C、载脂蛋白A1(Apo A1)、载脂蛋白B(Apo B)、纤维蛋白原(FIB)。

1.4.3 冠状动脉血流速度评价方法 采用心肌梗死溶栓试验 (TIMI)血流计帧法 (thrombolysis in myocardial infarctiong frame count，TFC)。基本原理为通过导管技术，直接向冠状动脉内注射不透射X线的造影剂，显示冠状动脉分支和病变，并以数字序列图像储存分析。冠状动脉造影图像是一个动态序列图像，显示造影剂在冠状动脉内实时的流经过程，图像记录按照标准视频率(30帧/s)采集，因此，序列图像中的每一帧图像记录了造影剂前进的“步进”过程，通过对采集的序列图像进行逐帧回放，利用计算机技术对冠状动脉内造影剂的前端进行跟踪，获得冠状动脉血流速度。

受试者均应用Judkins法行选择性冠状动脉造影术，入路途径为经右侧桡动脉或股动脉途径，应用6F造影导管，多体位投照采集完整的图像，每一体位给予对比剂5～8 ml。造影前24 h未使用硝酸酯类药物。且所有患者的冠状动脉造影两个角度以上的血管腔径狭窄＜25%，经2位有经验的心血管介入医生阅片，分别给出TIMI血流帧数后取平均值 (平均冠状动脉TIMI血流帧数为左前降支、左回旋支和右冠状动脉3支血管帧数相加再除以3)。对比剂完全进入血管的第一帧定义为首帧，而对比剂开始进入血管末端分支 (界标)的第一帧称为末帧，不要求整个靶血管完全显影 (见图1)。采用以下分支血管为末梢界标:左前降支采用其远端分支，若为盘绕型前降支，则采用靠近心尖的分支;左回旋支选择全程最长的血管段的远端分叉;右冠状动脉选择后降支发出左室后侧支的第一分支;前降支血管细长，其TIMI血流帧数除以 1.7得到校正 TIMI血流帧数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料的分析采用χ2检验;采用多元线性逐步回归分析影响冠状动脉血流速度的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较 两组性别、年龄、TC、LDL-C、Apo A1、Apo B、FIB、空腹血糖、BUN、Cr比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);MS组高血压患病率、糖尿病患病率、吸烟率、饮酒率、BMI、TG、SBP、DBP均高于对照组，HDL-C低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1、2)。

2.2 冠状动脉TIMI血流帧数比较 MS组左前降支、左回旋支、右冠状动脉、冠状动脉平均TIMI血流帧数均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表1 两组基本资料比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

图1 冠状动脉造影示CSFPFigure 1 CSFP shown in coronary angiography

表2 两组基本资料比较 (±s)Table 2 Comparison of general data between the two groups

表2 两组基本资料比较 (±s)Table 2 Comparison of general data between the two groups

注:BMI=体质指数，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，TG=三酰甘油，Apo A1=载脂蛋白A1，Apo B=载脂蛋白B，FIB=纤维蛋白原，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，SBP=收缩压，DBP=舒张压

组别 例数 年龄(岁)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)Apo A1(g/L)对照组 58 59.1 ±10.4 23.9 ±1.9 4.95 ±0.97 2.73 ±0.63 1.21 ±0.32 1.65 ±0.56 1.21 ±0.24 MS 组 42 56.2 ± 8.7 29.2 ±2.3 5.14 ±0.95 3.03 ±0.88 0.98 ±0.20 2.54 ±0.61 1.17 ±0.25 t -1.030 8.827 0.680 1.384 -2.955 5.333 -0.610 P 值 0.308 ＜0.001 0.499 0.173 0.005 ＜0.001 0.545组别 Apo B(g/L)值FIB(g/L)空腹血糖(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)对照组 1.03 ±0.31 2.9 ±0.6 5.5 ±1.4 5.4 ±1.5 65.2 ±11.9133±15 76±12 MS 组 1.16 ±0.32 2.8 ±0.3 6.0 ±0.8 5.3 ±1.3 61.8 ±14.1 149 ±20 86 ±14 t 0.179 0.475 0.116 0.740 0.359 0.003 0.013 1.363 -0.720 1.599 -0.334 -0.927 3.485 2.628 P值值

表3 两组冠状动脉TIMI血流帧数比较 (±s，帧/s)Table 3 Comparison of coronary artery TIMI flow frames between the two groups

表3 两组冠状动脉TIMI血流帧数比较 (±s，帧/s)Table 3 Comparison of coronary artery TIMI flow frames between the two groups

组别 例数 左前降支 左回旋支 右冠状动脉 平均冠状动脉对照组58 25.6 ±10.2 15.2 ±4.8 17.0 ±4.9 19.4 ±4.5 MS 组 42 38.0 ±12.8 21.4 ±8.0 24.7 ±8.8 28.0 ±8.3 t 3.813 3.435 3.912 4.729 P值值＜0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 多元线性回归分析 以TIMI血流帧数为因变量，以性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、年龄、TC、LDL-C、HDL-C、TG、Apo A1、Apo B、FIB、空腹血糖、BUN、Cr、SBP、DBP为自变量行多元线性回归分析，结果显示，BMI、DBP、TG是影响冠状动脉血流速度的因素 (P＜0.05，见表4)。

表4 冠状动脉血流速度影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for coronary artery blood flow velocity

3 讨论

MS集聚了一组心血管疾病的危险因素，如肥胖、血脂紊乱、高血压、糖尿病或糖耐量异常、胰岛素抵抗等，使心血管疾病发病率增加近2倍，全因死亡率增加1.5倍［1-3］。研究发现，MS与冠状动脉微血管病变及内皮功能紊乱密切相关，并参与了冠状动脉血流的异常调节［4-6］。但能否造成冠状动脉血流速度缓慢尚未明确。Yilmaz等［7］研究发现，冠状动脉血流缓慢患者 BMI、TC、LDL-C水平较高，MS的发生率明显增高，而且BMI是影响冠状动脉TIMI帧数的重要因素。提示MS与冠状动脉血流缓慢之间可能存在一定的相关性。本研究通过TFC评价MS组及对照组冠状动脉血流速度，结果发现，MS组左前降支、左回旋支、右冠状动脉及平均冠状动脉TIMI血流帧数均较对照组明显增高，揭示MS影响了冠状动脉血流速度。多元线性回归分析显示，BMI、DBP及TG是影响冠状动脉血流速度的独立危险因素。

MS及其各个组分通过作用于交感神经系统、肾素血管紧张素系统、氧化应激、炎性因子、离子通道、一氧化氮 (NO)、内皮素等［8］，使冠状动脉血流贮备降低，血流调节异常，导致CSFP发生和发展。Hawkins等［9］分析了85例CSFP患者的临床特征，发现有较高的MS发生率，考虑与MS造成冠状动脉微血管功能紊乱有关。另外，Yazici等［10］研究显示，血脂、血糖及胰岛素水平与CSFP不存在相关性。Yucel等［11］也发现Apo A1及FIB与CSFP没有明显的联系。本研究结果与上述研究基本一致，部分差异可能与以下因素有关， (1)试验设计不同，本研究入选MS患者，观察冠状动脉血流情况，而其他研究多是对冠状动脉血流缓慢患者与非冠状动脉血流缓慢对照者进行比较;(2)本研究入选人群均无明显冠状动脉病变，而冠状动脉血流缓慢可能是动脉粥样硬化的早期表现，MS及其各个组分是动脉粥样硬化疾病的重要危险因素，在动脉粥样硬化发展的不同时期可能起了不同的作用。

冠状动脉血流缓慢需要与继发性慢血流相区别，如急性心肌梗死血管成形术或支架植入术后、溶栓治疗后、冠状动脉扩张、冠状动脉痉挛、瓣膜性心脏病、心肌病、累及冠状动脉微血管的结缔组织疾病、冠状动脉内气栓以及没有被发现的开口病变等。随着冠状动脉造影的普及，发现冠状动脉血流缓慢临床并不少见，在行冠状动脉造影的人群中发生率为1%～7%。冠状动脉血流缓慢临床危害较大，易造成患者胸痛反复发作，属于微血管性心绞痛［12］。有的表现为稳定型心绞痛 (多为静息心绞痛)，有的表现为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死［13］。超过80%冠状动脉血流缓慢患者可能经历反复加重的心绞痛发作，其中1/3的患者再次入院治疗。部分患者也可能出现室性心律失常、间歇性左束支传导阻滞等［14］。近年来，针对冠状动脉血流缓慢的病因机制进行了许多基础及临床研究，但仍未完全明确，考虑可能与内皮功能紊乱、微血管病变及早期动脉粥样硬化有关。

当前，微血管病变导致的心肌缺血越来越受关注，针对冠心病的理念也从“斑块中心说”发展到“缺血中心说”。本研究结果显示，MS影响冠状动脉血流速度，BMI、DBP及TG可能参与了冠状动脉血流缓慢的发生和发展，控制MS、减肥、降低血压及血脂对防治冠状动脉血流缓慢可能具有重要的意义。

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