微创经皮肾镜取石术和单孔后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的对比研究

林立国，吴国忠，孙忠凯，蔡浩榕，丁国栋

微创经皮肾镜取石术 (MPCNL)和传统后腹腔镜下输尿管切开取石术 (RLUL)是治疗较大体积输尿管上段结石常用的方法。自从Rané等［1］于2008年首次报道单孔后腹腔镜下输尿管切开取石术 (Less-RU)治疗输尿管上段结石以来，越来越多的研究表明，Less-RU治疗输尿管上段结石的疗效和安全性与RLUL无差别，但更微创［2-4］。为了探讨MPCNL和Less-RU治疗较大体积输尿管上段结石的优缺点，给输尿管上段结石患者选择最适合的术式提供依据，本研究回顾性分析本院2009年1月—2013年12月采用MPCNL和Less-RU治疗输尿管上段结石患者的资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月—2013年12月梅州市人民医院收治的输尿管上段结石患者100例，其中男54例，女46例;年龄17～72岁。患者均经超声和腹部平片 (KUB)+静脉肾盂造影 (IVP)示输尿管上段结石，结石直径≥2 cm，无肾内结石;无手术禁忌;无手术和创伤等致患侧后腹腔粘连病史。根据患者采用的手术方法分为MPCNL组 (69例)和Less-RU组 (31例)。两组患者性别、年龄、结石直径、积水程度比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 疼痛患者先行解痉、止痛等对症治疗。尿常规白细胞计数 (WBC)阳性患者取洁净中段尿行细菌培养后，常规使用抗生素治疗48～72 h，复查尿常规WBC明显好转及尿细菌培养转阴性后择期行手术治疗。

1.2.2 手术方法 MPCNL组:患者腰硬联合麻醉成功后，先取截石位，于输尿管镜下在术侧输尿管导管置入F5输尿管导管用以建立人工肾积液。然后取俯卧位，在B超引导和监视下建立F18经皮肾通道，在经皮肾镜直视下找到输尿管上段结石并用气压弹道碎石机击碎结石后取出，留置D-J管和经皮肾造瘘管。Less-RU组:患者气管内插管全身麻醉成功后，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上3 cm做一长约3 cm切口，钝性分离达腹膜后腔，置入自制气囊，注入空气500 ml留置5 min，放气并取出气囊，放置自制单通道穿刺器建立通道。通过腹膜后间隙，沿腰大肌找到输尿管及输尿管结石，切开输尿管并将结石完整取出，留置D-J管后间断缝合，留置腹膜后引流管。

1.2.3 术后处理 MPCNL组患者术后3 d复查KUB和超声，无残余结石者4～5 d后拔除肾造瘘管，有残石者视结石大小行体外冲击波碎石术 (ESWL)或二期MPCNL。Less-RU组患者术后2 d拔除腹膜后引流管，术后3 d后复查KUB和超声。两组患者出院4～8周后拔除输尿管内D-J管并填写满意度调查表，3个月后行患肾核素扫描，必要时行KUB+IVP或逆行输尿管插管造影检查。

1.3 评价指标 (1)手术时间:MPCNL从穿刺开始至手术结束，Less-RU从开始建立后腹腔至手术结束;(2)术中血红蛋白下降量:手术结束后按常规复查血红细胞，分析其血红蛋白量与术前血红蛋白量的差值;(3)结石清除率 (净石率):术后复查超声和KUB，无≥0.4 cm的残石表示结石清除干净;(4)术后肉眼血尿持续时间:术后至尿液呈肉眼正常颜色的持续时间;(5)术后下床活动时间;(6)住院时间;(7)返回工作时间;(8)满意度:自制满意度调查表。调查表包括手术疗效、手术创口美容结果、术后舒适度、术后并发症的接受程度5个项目，每个项目1～10分，满分50分，其中＞40分为非常满意，31～40分为满意，21～30分为不满意，＜20分为非常不满意;(9)严重并发症:大出血 (需要输血或介入栓塞治疗)、严重感染(包括脓毒症、重症脓毒症和脓毒性休克)、邻近脏器损伤。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料的分析采用χ2检验;等级资料采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本情况 MPCNL组和Less-RU组术前分别有15例和8例患者尿培养阳性，给予抗感染治疗后复查尿培养转阴性。两组患者均获得成功治疗，无一例患者死亡。其中，MPCNL组3例患者因输尿管扭曲或合并狭窄行MPCNL失败后改行开放手术，3例患者结石残留，2例行ESWL、1例行二期MPCNL后结石清除干净;Less-RU组3例患者因操作困难额外增加一个操作通道，无一例患者有结石残留。MPCNL组1例患者输尿管狭窄，行输尿管球囊扩张术后治愈。

2.2 两组观察指标比较 Less-RU组手术时间长于MPCNL组，术中血红蛋白下降量小于MPCNL组，术后肉眼血尿持续时间、术后下床活动时间、住院时间、返回工作时间均短于MPCNL组，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组结石清除率比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组满意度比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。MPCNL组术后发生大出血1例，严重感染10例;Less-RU组无严重并发症发生。

3 讨论

目前治疗输尿管上段结石的微创方法主要有ESWL、逆行输尿管镜碎石取石术 (URSL)、MPCNL、RLUL以及新兴的Less-RU。由于ESWL和URSL治疗体积较大的输尿管上段结石的残石率和并发症发生率均高于 MPCNL和 RLUL［1-6］，所以 MPCNL、RLUL 以及Less-RU是目前治疗输尿管上段较大结石的常用方法。Less-RU是以RLUL为基础发展起来的新技术，手术原则、步骤、疗效和安全性与传统RLUL无差异，只是将RLUL的多个操作通道减少为一个操作通道，使之变得更微创［1-4］。本研究中虽然MPCNL组有3例患者改行开放手术，Less-RU组3例患者需增加一个操作通道完成手术，但均成功完成手术，无患者死亡，两组结石清除率分别达95.5%和100.0%，表明MPCNL与 Less-RU在治疗输尿管上段结石具有较好的安全性和疗效。

通过临床实践，笔者发现对于治疗较大体积的输尿管上段结石，MPCNL存在一些不如Less-RU之处，主要表现为:(1)MPCNL在击碎结石过程中，结石碎片往往容易嵌于管壁上，在用水流将碎石经剥皮鞘冲出体外过程中由于涡流作用可能会使少部分结石返流入肾内，从而导致结石残留;Less-RU借助腹腔镜在“直视下”取石，基本不存在结石残留问题，且不容易损伤肾脏邻近脏器。据大样本多中心研究报道，MPCNL治疗较大输尿管上段结石的净石率为85% ～100%［7］，而Less-RU均能一次性取净结石［1-6］。(2)MPCNL需建立经皮肾通道，不可避免损失肾实质，可能导致术中和术后出血。MPCNL并发肾出血难以预测，可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜操作和碎石等任何环节及术后早期，个别可发生在术后13周［8］。部分患者需要输血治疗，少数严重出血患者最终需行介入栓塞止血，甚至肾切除;Less-RU利用经皮至腹膜后的通道，无需经过血管密集区域，出血极少。本研究结果显示，Less-RU组患者术中血红蛋白下降量、术后血尿持续时间均优于MPCNL组。最近研究指出，接受MPCNL的患者因围术期大出血的发生率为0.3% ～1.4%，最终需要输血治疗的概率约为17.8%［9-10］;近20年来，MPCNL术后出血行血管栓塞的发生率为0.8% ～1.3%。Less-RU尚无严重出血的病例报道［1-4］。 (3)MPCNL需要行快速灌注冲洗以保持视野清晰和碎石冲出体外，使得肾内压升高，存在于尿液或结石内的细菌或毒素可以进入血液，导致菌血症或脓毒血症，尤其当结石较大、手术时间较长时发生概率更高。有研究报道，与结石相关的感染性休克发生率约为1%，但病死率高达66%～80%［11］，虽然术前和术中预防性使用抗生素可以降低其发生率，但无法防止其发生;Less-RU不需要进行灌洗，而且切开输尿管使肾内压力减低，对于肾积水并感染患者起到引流减压和防治菌血症的作用。本研究结果也显示，MPCNL组有10例患者出现严重并发症，而Less-RU组无一例患者术后出现严重并发症。(4)本研究分别有2例患者因输尿管上段结石并梗阻以上输尿管扩张积水，导致对于输尿管扭曲畸形和1例患者因合并输尿管狭窄改行开放手术。所以对于输尿管扭曲畸形或合并输尿管狭窄，特别是压迫导致的狭窄，MPCNL手术困难甚至容易失败，但Less-RU却能同时处理输尿管弯曲和狭窄，具有明显优势;(5)虽然MPCNL仅需建立一经皮肾小通道就可完成手术，但术中灌洗液外渗、肾实质损伤以及术后留置经皮肾造瘘管等多种原因使MPCNL组患者术后下床活动时间、住院时间和返回工作时间均长于Less-RU组。就患者满意度而言，Less-RU组优于MPCNL组。

表2 两组患者观察指标比较Table 2 Comparison of observation indexes between the two groups

与MPCNL比较，Less-RU也有一些劣势，如Less-RU手术时间长于MPCNL、术者学习曲线较长、需行气管插管全身麻醉、对麻醉医生和麻醉设备要求较高等。Less-RU的主要不足之处在于其需要切开输尿管，破坏了输尿管的完整性，容易出现尿漏和形成切口处瘢痕致输尿管狭窄。这也是RLUL未能作为输尿管上段结石首选治疗方法的原因［12］。Faroog等［13］报道，RLUL 尿漏的发生率仅为2.38%(3/820)，尿漏通常无需行特殊处理，3～5 d自然会停止，并不造成严重后果［13-14］。有学者认为，腹腔镜输尿管切开取石术后发生尿漏和输尿管狭窄常与局部炎症、息肉、手术瘢痕及开展初期缝合技术不成熟等因素有关，通过采用沿输尿管长轴在结石区中上部切开输尿管、完整取出结石并处理息肉、留置D-J管及精细缝合等措施可以有效预防和降低输尿管狭窄的发生［8，15］。很多学者认为，对于直径 ＞1.5 cm的输尿管上段结石，可以首选 RLUL［14，16-18］。

综上所述，Less-RU治疗输尿管上段结石是一种安全、有效、术后恢复快、并发症少且患者满意度高的治疗方法，在医疗技术和设备条件允许的情况下，Less-RU可作为单纯输尿管中上段较大结石的首选治疗方法。

［1］ Rané A，Rao P，Rao P.Single-port-access nephrectomy and other laparoscopic urologic procedures using a novel laparoscopic port(R-port)［J］.Urology，2008，72(2):260-264.

［2］ Tugcu V，Simsek A，Kargi T，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single - site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy ［J］.Urology，2013，81(3):567-572.

［3］ He Y，Li NN，Chen Z，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stone disease［J］.Scand J Urol，2013，47(6):515-520.

［4］ Qiao P，Zhang J，Wang J，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single - site ureterolithotomy versus conventional laparoscopic ureterolithotomy［J］.Chin Med J(Engl)，2014，127(5):865-868.

［5］邵志强，刘成山，齐桓，等.ESWL、URL、PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石对比观察 ［J］.山东医药，2009，49(10):78-80.

［6］ Feyaerts A， Rietbergen J， Navarra S， et al. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi［J］.Eur Urol，2001，40(6):609-613.

［7］ Méndez Probst CE，Denstedt JD，Razvi H.Preoperative indications for percutaneous nephrolithotripsy in 2009 ［J］.J Endourol，2009，23(10):1557-1561.

［8］周杰，毛登久，李扬，等.后腹腔镜下和微创经皮肾镜术治疗输尿管上段特殊性结石的比较 ［J］.临床医学研究，2011，28(5):992-993.

［9］ Rastinehad AR，Andonian S，Smith AD，et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy ［J］.J Endourol，2009，23(10):1763-1767.

［10］ Li X，He Z，Wu K，et al.Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy:theGuangzhou experience ［J］. J Endourol，2009，23(10):1693-1697.

［11］ Negrete-Pulido O，Gutierrez-Aceves J.Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy ［J］.J Endourol，2009，23(10):1757-1762.

［12］ Lopes Neto AC，Korkes F，Silva JL 2nd，et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy ［J］.J Urol，2012，187(1):164-168.

［13］ Faroog Qadri SJ，Khan N，Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy-a single centre 10 year experience［J］.Int J Surg，2011，9(2):160-164.

［14］ Ge CG，Jiang J， Wang LF， et al.The role of laparoscopic ureterolithotomy in the management of upper ureteral stones ［J］.Sichuan Medicine Journal，2011，32(5):667-669. (in Chinese)

葛成国，江军，王洛夫，等.腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石［J］.四川医学，2011，32(5):667-669.

［15］ Cavalli AC，Tambara Filho R，Slongo LE，et al.The use of double- J catheter decreases complications of retroperitoneoscopic ureterolithotomy［J］.Rev Col Bras Cir，2012，39(2):112-118.

［16］ Khaladkar S，Modi J，Bhansali M，et al.Which is the best option to treat large(＞ 1.5 cm)midureteric calculi［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(4):501-504.

［17］ Hruza M，Schulze M，Teber D，et al.Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi［J］.J Endourol，2009，23(10):1713-1718.

［18］ Gan W，Zhang SF，Jia HT，et al.Retroperitoneal laparoscopy for upper ureteral calculi:report of 35 cases［J］.Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2008，8(6):533-534. (in Chinese)

甘伟，张少峰，贾洪涛，等.后腹腔镜治疗输尿管上段结石35例报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8(6):533-534.