经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术与单纯内支架置入术治疗恶性胆道梗阻的临床疗效比较

张亮 隋成旭 宋磊

经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术与单纯内支架置入术治疗恶性胆道梗阻的临床疗效比较

张亮 隋成旭 宋磊

目的 比较胆道内射频消融内支架置入术与单纯支架内置入术治疗胆道恶性肿瘤的临床疗效。方法 调查25例实施经皮肝穿刺胆道治疗恶性胆道梗阻患者，其中12例行经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术（射频组），13例行单纯内支架置入术（支架组）。所有患者均随访至死亡或术后1年。采用Kaplan-Meier方法比较2组患者的支架开通率及患者的生存期。结果 射频组的30d再阻塞率显著低于支架组（P＜0.05）。射频组中位生存期显著长于支架组（P＜0.05）。结论 胆道内射频消融内支架置入术治疗恶性胆道梗阻临床疗效优于单纯内支架置入术。

射频消融；内支架；胆管阻塞

近年来，我国胆管癌的发病率呈上升趋势，胆管癌所致胆道梗阻引起的梗阻性黄疸的患者在发现时大部分已经处于晚期。根据Bismuth分型法，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型胆管癌的切除率分别为100%、100%、47%、15.18%[1]。对于无法手术的梗阻性黄疸的患者，胆道介入治疗成为主要的治疗方法[2]。传统的介入方法为胆道外引流结合胆道内支架治疗方法，近1年来大连医科大学附属第二医院开展了在胆道支架置入前先行胆管癌胆道内射频消融的介入治疗方法。对比研究25例Ⅲ或Ⅳ型胆管癌采用2种不同的介入治疗方法的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月～2013年8月大连医科大学附属第二医院收治的患者25例，其中男14例，女11例，年龄45～78岁，平均年龄（61±12）岁，均为首诊病例。入院后均经彩超、CT、MRCP、ERCP或经皮、肝胆管造影明确诊断为肝门部肿瘤。根据Bismuth分型，Ⅲa型10例，Ⅲb型8例，Ⅳ型7例。19例患者明确淋巴结转移。病变长度3.5～5.5cm。总胆红素213～575μmol/L；肝功能转氨酶均明显升高；Child分级在B～C。其中12例患者采用经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术，13例患者单纯行内支架置入术。

1.2 方法

1.2.1 采取射频消融治疗患者先行PTCD穿刺肝右叶胆管，行胆道造影明确肿瘤压迫的位置及狭窄的长度，经导丝插入双极射频导管，导管的远端部分越过狭窄段的远端，使胆管癌引起狭窄段胆管位于电极之间，设置发生器的功率为5～10W，功率输出时间为2min。射频后放入自膨式金属支架。其两端均超过狭窄段1cm，并放置肝外引流管放置胆管闭塞。

1.2.2 单放金属内支架组的患者不作射频消融治疗，按操作常规置入金属内支架。

1.2.3 所有的病例均随访1年或1年内直至死亡，采取电话随访及入院复查的方法。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件进行处理，对2组与时间有关的资料，采用Kaplan-Meier法进行分析，对2组有序的资料采用Kruskal-wallis检验，对2组生存曲线进行log-rank检验。

2 结果

2.1 黄疸再次出现的时间 治疗后3、6、12个月为参考，2组患者再次出现黄疸的时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。其中射频消融组的曲线在上方，说明射频消融组的患者黄疸出现时间要比单纯支架组晚，术中射频过程DSA图像见图1。

图1 术中射频过程DSA造影图像

表1 2组肝门胆管癌患者黄疸再次出现时间（n）

2.2 生存时间比较 采用2种治疗方法，以3、6、12个月为生存时间，可以看出2组的生存时间存在差异，射频组患者的平均生存时间比支架组的长。见表2。

表2 2组肝门胆管癌患者术后死亡时间比较（n）

3 讨论

胆管癌引起的梗阻性黄疸，手术切除的几率非常低，单纯的胆道减压亦影响了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，引起酸碱平衡紊乱的缺点[3]。因此，胆道支架的出现可以充分弥补介入微创治疗梗阻性黄疸的劣势。Lammer等[4]报道胆道支架的近期治疗效果和可以外科分流手术相媲美。刘素丽等[5]报道21例手术无法切除的肝门部胆管癌合并黄疸者，经PTC途径置入金属支架，操作成功率100%，引流充分者12例，部分引流者9例，17例黄疸明显消退，其中10例至死黄疸未复发。但传统的胆道支架置入术未针对肿瘤行进一步处理，胆道内支架多为裸架，肿瘤组织可经支架网眼向支架内生长，胆道阻塞的几率增加，梗阻性黄疸复发。

射频消融是通过电极发出高频射波，激发组织细胞进行等离子震荡撞击而产生高热，并快速使肿瘤组织气化，最终使肿瘤组织凝固坏死，切断肿瘤的血供，组织肿瘤的生长和转移[6]。射频消融治疗创伤小，既针对肿瘤进行了治疗，又同时可以置入支架解除梗阻性黄疸[7]。

射频消融最早开展于食管癌，经过发展目前多用于针对肝癌的治疗[8]。胆道的射频消融有其独特的治疗方式，需在DSA机下进行，治疗前需造影明确胆管狭窄的长度及范围，将射频消融探头越过狭窄段胆管，并逐步后退治疗胆管癌。设置发生器的功率为5～10W，功率输出不超过2min，在狭窄的肿瘤组织内提高功率，尽可能多地破坏肿瘤组织，在进入及退出狭窄段胆管应用低功率射频，避免正常胆管壁消融穿孔[9]。射频后放置自膨式金属支架，其两端开通均超过狭窄段1cm，并留置肝外引流管[10]。

本组研究显示，射频消融联合胆道支架治疗组的胆道通畅时间及生存时间均高于单纯放置支架组。患者再次出现黄疸的时间明显延长，生活质量明显提高，生存时间显著延长。对于胆道恶性肿瘤不宜手术的患者，经皮肝穿刺胆管射频消融和支架置入术能够更好地解除晚期恶性胆道梗阻性黄疸，阻止肿瘤的局部增长，从而延长内支架的通常率和患者的生存期，改善患者生存质量[11]。

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Objective To compare the clinical effect of percutaneous biliary radiofrequerncy and endoprothesis with conventional biliary stents in treating malignant biliary obstruction. Methods Twenty fve patients with malignant biliary obstruction were recruited and divided into two groups, radiofrequerncy and conventional group. Percutaneous biliary radiofrequerncy and endoprothes were performed in twelve patients in radiofrequerncy group while another thirteen patients

conventional biliary stents. All patients were well followed-up until death or at least one year after the procedures. Kaplan Meier analysis was used to compare the patients` survival rate and stent patency rates. Results Both mortality rate and reobstruction rate were lower in radiofrequerncy group than these in conventional group (all P＜0.05). Conclusion Compared with the conventional interventional therapy, radiofrequency can reduce the re-obstruction rate as well as the postoperative survival rate of the patients with malignant biliary obstruction. Radiofreuerncy and endoprothesis is superior to simple biliary stents in treating malignant biliary obstruction.

Radiofrequerncy; Biliary stents; Biliary obstruction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.062

辽宁 116027 大连医科大学附属第二医院介入科 （张亮 隋成旭 宋磊）

宋磊 E-mail：songlei_1975@126.com