约翰霍普金斯跌倒风险评估量表应用于住院患者的信效度分析

章梅云，冯志仙，邵凤玲，钟 艳，叶婷婷，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

Hnizdo等［1］研究表明，约翰霍普金斯跌倒风险评估量表内容与跌倒风险及造成伤害密切相关，该工具在约翰霍普金斯医院所有的成年住院患者运用2年后进行了评价和相应的修订，可操作性强，适用于临床所有的成年患者，研究结果提示量表对跌倒造成伤害预测值达82.0%，敏感性和特异性 达100%和65.9%［2－3］。澳 大利 亚Kim等［4］对最常用的跌倒工具进行了对比研究，表明许多跌倒评估量表的特异性和敏感性不高，一些跌倒评估量表不能涵盖跌倒的各种原因和风险因子［5］。因此，研究高风险导向性的跌倒伤害暴露因素并据此制订出相应的预防措施具有较高的临床应用价值［6］。国内张俊红等［7］对住院老年患者跌倒危险评定量表信效度进行了评价，为了明确中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表是否适用我国成年住院患者，笔者对其进行信效度分析，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 根据医院前24个月各科跌倒发生率数据和患者年龄进行分层随机抽样，于2013年12月1日至7日，对浙江省1所三级甲等综合医院自愿参与本研究的400 例住院患者（其中18～59岁、60～69 岁、70～79 岁、80 岁 及 以 上 各100例）进行评估，被评估患者分布在全院35个临床科室（见表1），住院期间跌倒发生数据收集到被调查患者跌倒发生后或出院止。

表1 研究对象科室分布情况（n＝400） 例

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表的汉化 征得Stephanie的授权同意后，对约翰霍普金斯跌倒风险评估量表进行汉化。研究者将评估量表翻译，邀请2 名具有较高英语水平的护理学专家，对翻译后的内容进行讨论与修改，然后请1名英语专业教授对译文进行回译，并对译文提出修改意见。最后请1名具有国外工作经验的护理专家进行审阅，将译文与原始问卷逐项分析比较并修正，形成中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表。量表由两部分组成。第一部分根据患者是否有下列4种情况直接进行跌倒风险分类，判定标准为：患者昏迷或完全瘫痪为低风险；住院前6个月内有＞1次跌倒史、住院期间有跌倒史、医院有制度规定为跌倒高风险状况为高风险。如果患者情况不符合量表第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定。第二部分由7条目组成，内容包括患者年 龄（60～69 岁1 分、70～79 岁2 分、≥80 岁3分），跌倒史（最近6个月有1次不明原因跌倒经历5分），大小便排泄（失禁2分、紧急和频繁的排泄2分、紧急和频繁的失禁4分），高危用药如镇痛药（患者自控镇痛PCA 和阿片类药）、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药数量（1个高危药物3分、2个及以上5分、24h内有镇静史者7分），患 者 携 带 管 道 数（1 根1 分、2 根2分、3根及以上3分），活动能力（患者移动／转运或行走时需要辅助或监管2分、步态不稳2分、视觉或听觉障碍而影响活动2分），认知能力（定向力障碍1分、烦躁2分、认知限制或障碍4分）。活动能力和认知能力两个条目为多选题，其余为单选题，计分方式为各选项分值累计相加，如果条目选项未被选中，该条目得分为0分。第二部分得分范围为0～35 分，为3 个等级，＜6 分为低度风险，6～13分为中度风险，＞13分为高度风险。

1.2.1.2 一般资料问卷 研究者自行设计，内容包括性别、年龄、科室、疾病诊断、视力状况、慢性病史、跌倒史、有无陪护、是否使用助行器等。

1.2.2 资料收集方法 由2名研究者按照中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表和一般情况问卷对成年患者分别独立进行评估，记录评估分值和相关内容。

1.2.3 统计学分析 信度采用通过评定者间信度、内部一致性信度Cronbach’sα 系数进行评价；效度采用内容效度、结构效度来验证。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况 本组400例，男245例（61.2%），女155例（38.8%）；视力正常者158例（39.5%），视力欠佳者242例（60.5%）；疾病诊断：各类恶性肿瘤114 例，慢性肾病68 例，慢性肝病12例，高血压、心脏病30例，其他疾病伴有高血压91例，糖尿病17例，其他疾病伴有糖尿病24 例、白内障4例，其他疾病40例（主要为头晕、发热待查、前列腺增生、肢体骨折等疾病）；无跌倒史者306例（76.5%），有跌倒史者94例（23.5%）；住院期间跌倒7例，1例1级伤害，6例未造成伤害；有陪护357例（89.2%），无陪护43例（10.8%）；使用助行器者62例（15.5%），不使用助行器者338例（84.5%）。

2.2 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表评分情况 使用量表第一部分直接评定风险等级48 例患者，使用量表第二部分评估风险等级352 例。139例患者低度风险，190 例中度风险，71 例高度风险；住院期间7 例跌倒患者1 例评分为12 分，6例评分15～25分。

2.3 量表的信度评价结果

2.3.1 评定者间信度相关系数 由2名评估者分别对400名参与本研究的患者进行独立评估。2人评估所得数据进行组内相关系数分析，当r≥0.8时，视为高度相关。本研究结果显示，两次评估结果r＝0.949，说明中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表具有良好的评定者间信度。

2.3.2 内部一致性信度 采用Cronbach’s a 系数评估量表的内部一致性。中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表总的Cronbach’s a 系数为0.791，剔除当前条目后量表Cronbach’s a 系数影响较少，在0.649～0.703之间，表明量表中每一个条目内容均较好（见表2）。

表2 剔除当前条目后量表Cronbach’s a 系数

2.4 量表的效度测评结果

2.4.1 量表内容效度 本研究通过专家评价来进行量表的内容效度指数（Content Validity Index.CVI）测定，选取了6位跌倒质量控制专家参与评价，其中主任护师2人、副主任护师4人，每位专家分别对问卷的各条目进行评定，根据“非常同意”“同意”“不同意”“非常不同意”4级评定标准进行评价，并对条目内容是否符合中国文化、条目比例是否得当、是否需要增加条目内容等提出意见，量表的CVI＝0.970。

2.4.2 量表结构效度 首先对样本进行KMO 及Bartlett’S 检验，KMO 值为0.646，说明可以进行因子分析；Bartlett’S 检验，P＜0.01，认为该因子模型适合进行因子分析。以特征值＞1为标准，利用主成分分析法对量表提取公因子，然后进行正交旋转变换，以取得最佳分析效果，共提取出4个公因子，累计解释62.437%的方差具体见表3、表4和图1。

表3 中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表各成分的特征值及方差贡献率

表4 中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表旋转后因子成分矩阵

图1 公共因子碎石图

3 讨 论

3.1 量表的信度分析 信度主要是用来评价量表的稳定性、准确性和一致性，信度评价的常用指标有分半信度、重测信度、内部一致性信度、调查员信度等［8］。

3.1.1 评定者间信度较好 评定者间信度指通过不同的评估者对同一组测试对象进行两次测量，检测两次测量结果的一致性。当两次测量结果的相关系数r 大于0.7，可认为量表的信度较好，量表的稳定性高。本研究中两个评估者的测量总分的相关系数r＝0.949，达到了0.7以上，两者测试结果有相关性，表明采用此量表评价住院患者的跌倒风险时，不同的评估者评估结果具有很高的一致性。

3.1.2 具有良好的内部一致性信度 内部一致性信度主要反应的是测验内部项目之间的信度关系［9］，采用Cronbach’sα 系数来测定，本量表总的Cronbach’sα 系数为0.791，剔除当前条目后量表Cronbach’s a 系数在0.649～0.703之间，表明每一个条目在量表中的作用是一致的，说明该量表具有良好的内部一致性。这与量表中的条目客观有关，如条目内容患者携带导管数分为1根、2根、3根及以上；服用高危药物数量分为1种药物、2种及以上药物、24h内镇静史等。

3.2 量表的效度分析 效度主要是评价量表的有效性、准确性和正确性，效度评价的常用指标有校标效度、内容效度和结构效度［8］。

3.2.1 有较高的内容效度 CVI 的取值为0～1之间，CVI值越高，表示该条目代表性越好，越适合作为量表的条目。一般认为CVI＞0.8，内容效度可以接受，本量表的CVI＝0.970，专家评定有较好的内容效度。

3.2.2 结构效度较好 中文版约翰霍普金斯跌倒风险评估量表公因子累计方差贡献率为62.437%，表明该量表具有良好的结构效度。从表4可见第1个公因子主要反映意识状态对跌倒可能性的影响，包括定向力障碍、烦躁、认知限制或障碍；第2个公因子主要反映患者活动能力和携带管道对跌倒的影响，包括患者移动、转运或行走时需要辅助或监管、步态不稳、携带导管根数；第3个公因子主要反映跌倒史、患者视力情况、高危药物使用对跌倒的影响；第4个公因子主要反映患者年龄和排泄对跌倒的影响。由图1同样可以看出，主成分1、2、3、4的特征值均大于1，且图中显示明显的拐点，说明因子分析的效果较好。

3.3 国内外量表运用比较

3.3.1 量表国外运用情况 量表已在美国约翰霍普金斯医院及其他合作医院广泛应用，该工具的表面效度和内容效度均达到了新量表制定的要求。Hnizdo等［1］将量表运用到老年护理院进行了信效研究，量表的Cronbach’s a 系数为0.714，对跌倒发生有良好的预测效果。

3.3.2 量表国内运用情况 国内张俊红等［7］将量表运用于我国住院老年患者评估，内部一致性信度Cronbach’s a 系数为0.703，而本研究中Cronbach’s a 系数为0.791，两者研究结果都有较好的内部一致性信度。本研究高于张俊红等研究结果，这于选择的人群、样本抽样不同有关，张俊红等采用方便抽样，样本量201例，研究对象为老年人，而在本研究中，根据年龄和医院前24个月跌倒发生率随机抽样，样本更具有代表性，样本量增加1倍；因子分析中，张俊红等提取2个公因子，分为患者外部因素和内在生理因素，而本研究提取了4个公因子，将患者内在因素更加细化与外在因素结合如步态不稳和携带导管根数、患者视力或听力问题与高危药物使用叠加作用是导致跌倒的高危因子。

3.4 本量表使用特点和注意事项 汉化的约翰霍普斯跌倒风险测估量表分为两部分，第一部分直接根据患者情况给予跌倒风险程度分类，护士按分类结果给予相应的护理措施，分类客观、快速、省时［10］。如完全瘫痪或完全行动障碍的患者，给予低风险的安全干预措施；住院前6个月内至少有1次以上的跌倒经历的患者或此次住院期间有跌倒经历的患者，在住院冶疗期间按高风险患者给予安全干预措施。对6个月内有跌倒史患者均按高风险等级进行护理干预，这与成磊等［11］跌倒评估重点转向常见并可以修正的跌倒危险因素及对有跌倒史的患者研究相一致。第二部分评估在不符合第一部分任何条目时才进行，条目内容客观，不需要护士主观判断，根据评分确定患者的风险级别并给予相应的干预手段。在评估第二部分量表时要特别注意，评分选项分为单选题和多选题，计算评分时要加以区分。

3.5 本研究的局限性 本研究样本抽取仅限于浙江省1所三级甲等综合医院的患者，样本代表性不够全面，追踪样本量不够多，纳入本研究的400 例患者中只有7例发生跌倒，1例发生1级伤害，无法对该量表进行敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值分析，有待扩大样本量或抽取更多不同级别的医院，继续追踪研究。

［1］Hnizdo S，Archuleta RA，Taylor B，et al.Validity and reliability of the modified John Hopkins Fall Risk Assessment Tool for elderly patients in home health care［J］.Geriatr Nurs，2013，34（5）：423－427.

［2］Poe SS，Cvach M，Dawson PB，et al.The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool：postimplementation evaluation［J］.J Nurs Care Qual，2007，22（4）：293－298.

［3］Poe SS，Cvach MM，Gartrelu DG，et al.An evidence－based approach to fall risk assessment，prevention，and management：lessons learned［J］.J Nurs Care Qual，2005，20（2）：107－116.［4］Kim EA，Mordiffi SZ，Bee WH，et al.Evaluation of three fallrisk assessment tools in an acute care setting［J］.J Adv Nurs，2007，60（4）：427－435.

［5］Oliver D，Healy F.Falls risk prediction tools for hospital inpatients：do they work？［J］.Nurs Times，2009，105（7）：18－21.

［6］冯志仙，黄丽华，胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：323－325.

［7］张俊红，田玲，邓玲，等.中文版跌倒危险评定量表在住院老年患者中应用的信度和效度评价［J］.解放军护理杂志，2010，27（11A）：1601－1603.

［8］凌文柱，方俐洛.心理与行为测量［M］.北京：机械工业出版社，2003：363－373.

［9］周彩华，张玲芝，饶艳，等.护理专科生临床能力指标体系的构建与信效度研究［J］.护理与康复，2013，12（9）：815－818.

［10］Toyabe S.World Health Organization fracture risk assessment tool in the assessment of fractures after falls in hospital［J］.BMC Health Serv Res，2010（10）：106.

［11］成磊，胡雁，吴金球，等.《住院患者跌倒预防临床实践指南》的设计和初步应用［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：267－268.