应用PDCA提高电子病历质量

◆季 芳 徐 旭

责任编辑:张盼盼

PDCA循环是全面质量管理遵循的科学程序，即质量计划的制订、实施、检查和处理的过程。PDCA循环贯穿于整个管理活动各个环节，每一次循环都会促使体系的持续改进，从而促进管理系统的不断完善［1］。沈阳军区总医院于2014年将PDCA循环融入电子病历质检中，效果显著。

1 方法

1.1 选取病历范围

选取2013年6～12月实施PDCA前电子病历80份及2014年1～6月实施后病历80份为样本量。排除标准:(1)入院时间小于3天、病情较轻、治疗较简单等;(2)未经确诊，病史雷同，病情变化不大;(3)非科室核心病种等。

1.2 考评指标的设定

依据《三级综合医院评审标准实施细则》《病历书写基本规范》，制定沈阳军区总医院《终末病历评分标准》，内容涵盖病历首页、首次病程、首次上级医师查房记录、入院记录、围手术期记录、特殊诊疗记录、出院记录、死亡记录等，侧重于对内涵质量的评定。所得分值≥90分为甲级病历。其余的考评指标侧重于对完成率的统计。

1.3 考评指标项目评分标准

设计考评指标及目标评分量表，表1中考评指标项目即每项考评指标，分值是指每项考评指标应达到的完成率(指标标准值)。参考相关文献［2］，制定指标实际得分公式为:指标完成值(指标实际完成率)/指标标准值(指标应达到的完成率)×标准分值;若指标完成值未达到指标标准值，该项目记为0分。以三级查房制度为例，依据院核心制度标准，要求主任医师查房每周至少2次以上，如果达到上述标准的病历份数占抽查病历份数的95%，则此项考评分值计算公式为:95%(实际完成率)×10(标准分值)/100%(标准完成率)。根据考评指标随机抽取符合要求的病历80份，评定分数，见表1。同时随机抽取入院患者80名，对综合满意度进行问卷调查。上述考评均由质量管理科进行。若1份病历符合多条考评指标，可以重复应用。

表1 考评指标项目及评分标准

2 PDCA循环的应用

2.1 计划阶段(Plan)

对电子病历的缺陷情况进行分析:(1)质检层面。工作量较大、质检医师水平参差不齐;(2)临床层面。新入职医师未系统参加培训，临床医师对病历书写基本规范不熟悉，对病历书写重视程度不够;(3)管理层面。核心制度落实情况不力，监督管理层面薄弱，无统一、规范的质检标准;(4)系统层面。信息化质控平台质检覆盖率较低，智能化及关联性的核查能力均较薄弱。

电子病历优势在于传送速度快，共享性能好，存储查阅方便及时效性强等。为此，将PDCA循环应用于电子病历质检中，要求加强信息化质检平台的构建，并设定统一检查标准，完善质量管理体系，优化质检流程等。

2.2 实施阶段(Do)

2.2.1 改善质检工作环境 (1)提高质检覆盖率。每日对全院运行病历进行信息化筛查，依据评分标准对病历进行等级分类及评分，问题病历于第2日重复循环质检;(2)提高质检效率。依托信息平台对在院病历及出院病历进行基本初筛，质检医师依据不同筛选条件，如分数较低、问题较严重、书写不规范等，进行筛选，缩小质检范围，明确工作重点。同时，通过岗位评价，选取适应信息化工作模式、有从医经历，并熟悉病历书写基本规范的人员从事质检工作。

2.2.2 重视电子病历书写 加强新入职医师的岗前培训，对病历书写进行专项考核，考核合格后方可进入临床工作。病历书写质量较差科室，质检办安排专人进科辅导。出现丙级病历的责任医师，责令其停止工作，重新进行岗前培训，考核合格后方可返回原岗位。将病历质检结果与晋级、晋职、绩效工资相挂钩，并参与年底科室排名。将科室每月病历质检成绩进行排名和公示。每月组织科主任以上专家对危重症病历、死亡病例、疑难病历及有纠的病历进行专项讨论，对责任科室、责任医师实行问题定责制，加强问题剖析、整改力度，提高临床医师对病历书写的重视程度。

2.2.3 落实相关制度 首先，明确核心制度内容，联合医务部医疗科进行专项检查，如三级医师查房制度。每周按照制度要求随机抽查，对新入院、危重症及节假日、双休日入院的患者重点检查。

其次，严格设定三级质控监管系统。院级质控是最权威的管理组织［3］，负责对相关指标汇总、分析、评价及反馈。部级主要是指医务部行政管理部门，即质量管理科，主要负责制度的制定、推行、宣贯及督查。医院对部级质控设定岗位评价，对电子病历质控设定专人专管。科级主要是指各科室主任及质控员，主要负责科室电子病历质检及向部级质检部门反馈情况，以确保问题病历不出科。

2.2.4 完善电子病历质检系统 (1)开展智能化核查。建立关联性内容核查，该功能不仅用于病历检查，还能够与相关职能科室核查系统有机结合。如输血病历，系统会自动显示输血前9项化验检查是否合格;输血种类、输血量，首页是否填写一致等，若填写不全，系统自动拒绝。(2)强化内容核查。一旦出现格式不规范、内容复制等情况，系统会自动监测。如首次上级医师查房记录是否完全复制首次病程记录，上级医师查房意见是否填写等。(3)规范电子病历模板。构建结构化病历模板，依据主要病种建立疾病模板［4］，规范知情同意书、输血等电子模板，并完善一些罕见病的病历模板。(4)人性化管理。设置病历书写系统事前预警、事中提醒。设置质检系统反馈信息平台，每日出现问题，通过该平台及时通知到医师，及时改正。

2.3 检查(Check)

质量管理科联合相关职能科室进行监督检查。对“病历等级甲级率”、“病历 3日归档率”、“术前讨论制度执行完成率”等指标进行考评。由表2可见，各项考评指标在实施后均明显提升。提升较明显的是术前讨论制度及病情告知书填写情况。但输血病历合格率及病情告知书填写仍未达到要求。

2014年上半年运行及终末病历质检分数总体呈上升趋势，但是终末病历质检分数总体高于运行病历的质检分数;终末病历平均分于4月出现下降趋势，平均分96.8分。运行病历平均分于5月出现明显下降趋势，平均分93.3分。同时，输血病历缺陷率、知情同意书缺陷率、病情告知书缺陷率均呈下降趋势。尤其是知情同意书，1月缺陷率呈现较高水平，随即下降较明显。抢救成功率从1月持续上升，5月呈现较低水平，为81.78%，6月有所回升，为 85.46% 。

2.4 处理(Action)

对一些未达标的指标进行分析，并召开专项协调会议，讨论解决方案。制定标准化流程，主要以《终末病历评分标准》和《医院核心制度》为考评标准。以考评评分标准为依据，根据质检人员提出的问题，进行分析并制定改进措施，将存在问题作为推动下一循环的根据，使PDCA循环管理持续不断运转。

终末病历质检分数总体高于运行病历的质检分数，主要原因有:(1)临床医师对运行病历的书写重视程度不够;(2)由于科室工作量繁重，尤其是手术科室，易忽视运行病历的书写。运行病历平均分于5月出现明显下降趋势，主要原因是5月含有节假日，医师轮休，交接班不及时或不充分，容易遗忘病历书写。通过原因分析，对临床医师加强运行病历书写相关培训，覆盖率达到了100%。针对工作量较重的科室，尤其手术科室，如骨科、神经外科等，要求科室安排专人负责病历的书写及检查、审核。有文献报道［5］，将运行病历质量检查纳入主治医师教学查房中，运行病历质量有了明显提高。在节假日，质检办加强值班上报制度，同时于休息当日安排专人随机检查。整改后，上述运行病历平均分提升至96.6分。

知情同意书于1月呈现缺陷率较高水平，随即下降较明显。有研究显示，导致质控结果缺陷率较高的原因主要是知情同意书书写不完整［6］。该院出现问题较多的依次是医师签名漏签、患者知情的签署意见空白、知情同意书告知内容不全面等。质检办统一完善知情同意书的电子病历模板，根据不同学科特色，制定相关的告知内容［7］。针对临床医师开展培训，强调知情同意书的填写基本要求及其重要性。定期对知情同意书进行专项检查并开展问题点评，知情同意书缺陷率明显下降。

由于检查标准严格，5月抢救成功率相对有所下降。同时完善信息智能化质检，如有一项误填、错填、漏填，系统会自动提示。整改后，抢救成功率全院有所提升，至6月份提升至85.46%。

3 小结

此次PDCA循环中遗留的问题，将自动进入下一个PDCA循环。下一步计划首先是对未达标的指标上加大整改力度。从表2可见，输血病历合格率及病情告知书填写均未达到标准值，应加强输血适应症、不良反应等相关知识的培训，在相关电子模板中添加提示性内容，规范医学用语;根据不同科室的疾病特点、手术方案制定病情告知书个性化告知书模板。其次，不局限于提升电子病历内涵质量，而且要充分挖掘病历价值利用，将它们转换成可利用的信息，将非结构化临床数据转化为可量化的信息，从而挖掘出非结构化临床数据的价值。

表2 各项考评指标实施前后比较

PDCA循环的4个阶段是相对的，无论哪一阶段都同时包含着一个或多个小PDCA循环，彼此促进、相互推动，进而推动PDCA循环阶梯式上升［8］，形成持续改进的长效机制，对管理目标实行持之以恒的干预［9］。有文献报道，基于 PDCA循环对病案首页质量控制也取得明显成效［10］。PDCA循环的实施使电子病历的甲级率从实施前91.32%提升至实施后96.45%。在实施阶段针对薄弱环节进行的整改，将检查效果进行标准化处理，对部分考评项目缺陷进行细化、分析，完善制度、条例，最终可以完善电子病历质量管理体系，提升病历的内涵质量。

［1］许建国，朱 华，束余声，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用［J］.中国医院管理，2012，32(12):57－59.

［2］李 妙，姚 瑶，袁 方，等.基于人性化理念的医疗质量考评体系［J］.中国卫生质量管理，2010，17(5):3－5.

［3］唐 勇，崔曾营，唐夏泉，等.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用［J］.中国卫生质量管理，2014，21(3):15－17.

［4］李 杨，金昌晓，夏志伟，等.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用［J］.中国医院管理，2012，32(3):30－32.

［5］房洪军，王 平.发挥主治医师作用提高运行病历质量［J］.中国卫生质量管理，2011，18(4):27－29.

［6］范玉荣，林 丽.知情同意书书写质量调查与分析 中国卫生质量管理2013，20(5):7－9.

［7］李 捷，张晓兰，王 宏.CT增强知情同意书缺陷分析［J］.中国卫生质量管理，2013，20(3):32－34.

［8］夏 磊，丁晶宏，张 欣，等.以医院评审为契机 构建基于PDCA循环的医院质量管理体系［J］.中国卫生质量管理，2013，20(5):35－37.

［9］黄 琪，王建军，刘海玲，等.PDCA循环在规范I类切口手术预防用抗菌药物中的应用［J］.中国感染控制杂志，2013，12(5):356－359.

［10］陈 帆，伍金林，李 霞，等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控［J］.中国病案，2014，15(2):27－29.