降低手术护理记录单书写错误率

◆林冬颜 柯雅娟 黄 怡 廖 敏 蔡 秋 朱宏颖 陈茹妹

责任编辑:吴小红

1 选题理由

手术护理记录单是手术室巡回护士对手术全过程的真实记录，是《医疗事故处理条例》中明确规定允许患方复印的具有法律证据的原始护理文书，是保证手术病人安全及护理人员自我保护的客观记录依据［1］。手术室作为手术和急危重病人抢救的场所，在整个手术护理过程中需进行大量医疗护理技术操作。刚进入巡回工作的护理人员往往容易因工作忙乱导致手术护理记录意识不强，出现手术护理记录不及时或笼统、简单、随意、漏记、错记等现象。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

3 现状调查

组员自查手术室2013年9月24日～27日的279份手术护理记录单，存在书写错误57份，错误率为20.43%，远远达不到医院等级评审要求。

为进一步了解现状，组员对手术护理记录单错误类型进行分层分析，所有数据均来源于医院医疗信息导航系统。首先，对不同手术类型进行分析。表3显示，两组数据比较，X2=0.08，P ＞0.05，无统计学意义，不具有可比性。由于手术数量属于不可更改项目，故不列入考虑范围。其次，对N1～N4能级护士手术护理记录单书写错误例数进行分析。表4显示，N1能级护士手术护理记录单书写错误占78.95%，是本次活动问题症结所在。

4 目标设定

组员根据自身能力进行5分、3分、1分投票，计算得出组能力为72%。活动目标值=现状值－(现状值×改善重点×组能力)=20.43%－(20.43% ×78.95% ×72%)≈8.82%。因此，将活动目标设定为:手术护理记录单书写错误率≤8.82%。

5 原因分析(图1)

6 要因确认

剔除“工作年限低”、“手术时间长”两个不可控因素，对其余3个末端因素进行要因验证，见表5。

表2 小组成员

表3 不同手术类型手术护理记录单书写情况比较

表4 不同能级护士手术护理记录单书写错误情况比较

图1 N1能级护士手术护理记录单书写错误的原因

7 制定对策

全体组员运用头脑风暴法针对要因提出多个备选对策，见表6。按可行性、经济性、效益性3个维度进行评价，“优”计5分，“一般”计3分，“差”计1分。每项对策满分为150分，根据 80/20法则，总分120分以上为可选对策。

8 实施

实施一:落实培训

改善前:低年资护士未经过手术护理记录单填写系统化培训，每月自查手术护理记录单书写错误项目较多。

对策:将护理文书书写要求纳入巡回护士培训计划项目，由资深护士为新巡回护士进行书写培训。在科室成立护理回访小组，由资深护士定期对护理记录单书写情况以及手术满意度进行回访，并在《护理记录单检查登记本》记录，发现问题落实处罚以加深印象，避免同类问题再次发生。

实施二:统一特殊情况书写标准

改善前:特殊情况(死亡、多切口、中转开腹等)手术护理记录单书写仅凭经验，无统一标准。

对策:统一各类特殊情况手术护理记录单书写标准，将模板打印成A4纸张大小，装订于手术间工作指引本中，便于查阅。

实施三:修订填写细则

改善前:新增加手术清点项目不清，手术护理记录单填写细则不适用。

对策:修订清点细则，统一各系统手术清点内容，将《手术护理记录单清点细则》及《手术各系统清点内容》纳入手术指引本，放置于手术间，便于查看。

表5 要因确认

表6 对策拟定与选取

实施四:增加细节处理细则

改善前:如发现断针、物品丢失等，必须拍X光片证实缝针或丢失物品不在体腔后，由主刀医师签字备案，无详细处理流程。

对策:制定术中清点意外处理流程及细则，设立《术中清点意外登记本》，规范书写格式。

9 效果确认

上述对策实施后，组员统计2013年10月21日～24日手术护理记录单，存在书写错误16份，错误率为7.14%，活动效果显著。

与此同时，组员在 QC手法运用、和谐度、解决问题能力等方面均有明显提高，见图2。

10 巩固措施

将培训方法及书写标准规范化，持续学习和培训，定期考核手术护理记录单书写情况，护理回访小组定期检查并反馈，明确遗留问题和新出现问题，动态整改，不断完善。

图2 活动前后小组成员能力比较

2013年11月～12月的手术护理记录单统计显示，书写错误率始终低于4.86%。

11 总结与下一步计划

本次活动是接受新鲜事物的过程［2］，实现了“以物为中心”的传统管理向“以人为中心”的现代管理的转变，护士工作由被动转向主动，激发了护理人员参与管理的意识，充分调动了组员的质量管理积极性［3］。通过活动，统一了手术护理记录单填写标准，制定了术中清点意外处理细则，完善了手术护理记录单管理制度，取得了一定成效。但与护理记录单填写零缺陷目标尚有一定距离，需组员不懈努力，持续改进。

工作中发现，职业暴露在手术室中比较常见，但由于自我保护意识不强，多数医护人员未在职业暴露登记本上登记。下一步，将以“提高职业暴露登记本记录完整率”作为活动主题。

［1］尚卫红，梁 青，李 峰.手术室教学中关于护理记录单检查习惯的培养分析［J］.医学发展，2010(3):9－10.

［2］白继庚，赵东蔼，白丽霞.降低ICU患儿泛耐药鲍曼不动杆菌检出数［J］.中国卫生质量管理，2014，21(2):2－6.

［3］许晨耘.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2012，12(1):20－23.