胆囊炎和胆管炎患者胆汁分离菌的细菌学特征及药敏分析

张 轶，于爱莲，赵元勋，张加勤，马晓波

(1.厦门大学附属第一医院，福建厦门 361003;2.山东省泰山医学院，山东泰安 271016)

一般情况下，正常人的胆汁是没有细菌存在的。胆道感染是外科常见的感染性疾病，可导致细菌入血，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害。胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎，以胆囊炎症为主者称胆囊炎。两者常同时发生，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。如何快速明确诊断并选择恰当治疗手段，是降低胆道感染病死率的关键［1］。

胆道感染的直接证据为胆汁培养。胆汁细菌学检查对于胆囊炎和胆道内细菌感染的诊断有重要意义。根据Mohnarin的资料显示［2-5］，我国胆道感染病原菌仍然以肠源性细菌为主。由于各地区应用抗生素的习惯不同，胆道感染的致病菌也常出现地区的差异。本研究通过分析临床胆囊炎或胆管炎患者胆汁分离菌构成和药敏情况，为指导临床合理抗菌提供实验依据。

1 材料与方法

1.1 标本

抽取2012年12月～2014年10月厦门某三甲医院临床诊断胆囊或胆管炎症的住院患者472例(去除重复病例)，平均年龄63.9岁(1～85岁)，男282例(59.7%)，女 190 例(40.3%)。基础疾病包括消化道肿瘤、胆石症、梗阻性黄疸、胆囊术后、肠梗阻、糖尿病、脑梗死、慢性胆囊炎等。胆道感染包括胆囊炎和胆管炎，诊断标准根据中华医学会外科学分会胆道外科学组2011年发布的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南［1］。胆汁标本由临床无菌操作留取，细菌培养和药敏试验处理严格按照《全国临床检验操作规程》进行。

1.2 材料

细菌培养采用Thermo M3111型二氧化碳孵箱(美国Thermo公司)，细菌鉴定和药敏检测使用法国生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自动细菌分析系统，药敏结果经AES专家系统校正。

1.3 质控菌株

大肠埃希菌(ATCC25922)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)，粪肠球菌(ATCC29212)，阴沟肠杆菌(ATCC700323)由卫生部临床检验中心提供。

1.4 统计学方法

采用WHONET5.6软件进行药物敏感性结果的统计分析，临床分离患者首次的分离菌株进行耐药性分析，剔除同一标本中的重复菌株。

2 结果

2.1 培养一般情况

2012年12月～2014年10月期间，临床共472例患者送检胆汁标本进行需氧菌培养，其中232例阳性，阳性率为49.2%。其中肝胆外科送检的例数最多(371/472，78.6%)。

男、女患者培养的阳性率分别为59.4%和61.8%。232例阳性患者中，204例伴有结石(占87.9%)，其中125例伴有胆管结石、79例伴有胆囊结石。

2.2 胆汁分离菌情况

剔除重复菌株后，胆汁培养的需氧菌包括200株革兰阴性细菌、101株革兰阳性细菌、10株真菌，分别占67.5%、29.2%和3.3%。见表1。

表1 胆汁分离菌情况Table 1 Condition of Bacteria Isolated from Bile

胆道感染患者中，绝大多数分离菌为革兰阴性细菌。革兰阴性细菌相关的胆道感染，主要由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等引起(占66.0%)。革兰阳性细菌相关的胆道感染，主要由粪肠球菌和屎肠球菌引起(占60.4%)。10例真菌相关的胆道感染，全部由念珠菌属引起。

分离菌包括两种或两种以上的患者为63例。其中48例同时混有革兰阴性细菌和革兰阳性细菌(其中最常见的是大肠埃希菌和肠球菌的混合感染)，23例同时培养出两种革兰阴性细菌，2例同时培养出两种革兰阳性细菌。同时培养出三种以上细菌或真菌的患者有10例。

2.3 主要革兰阴性菌药敏分析

如表2所示，对大肠埃希菌，耐药率超过40.0%的药物有氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星和氨苄西林/舒巴坦。未检出美洛培南、亚胺培南和厄他培南耐药菌株，其它敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加环素、阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶和头孢吡肟。

肺炎克雷伯菌是仅次于大肠埃希菌的较为多见的胆汁分离菌。对于肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性分别为80.0%和76.5%。头孢曲松、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率分别为35.3%、27.3%和11.4%。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类药物的耐药率是:庆大霉素11.4%、妥布霉素和阿米卡星均为8.6%。肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌(8.3%)中检出碳青霉烯耐药菌株。

胆汁分离的非发酵菌以铜绿假单胞菌最为多见。铜绿假单胞菌对常见抗生素普遍敏感，对氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物、头孢吡肟均体外测试全部敏感，对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别是25.0%和14.3%。

表2 胆汁分离的革兰阴性菌对常用抗菌药物的药敏 %Table 2 Susceptibility of Gram Negative Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

2.4 主要革兰阳性菌药敏分析

粪肠球菌是胆汁分离细菌中最常见的革兰阳性细菌，对替加环素、万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁全部敏感，此外体外敏感性超过80.0%的抗菌药物包括左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因、环丙沙星、青霉素和氨苄西林。对屎肠球菌体外活性较好的抗菌药物包括替加环素、万古霉素以及利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁。葡萄球菌属在胆汁分离菌中占较小比例。1/5的葡萄球菌为苯唑西林耐药菌株。见表3。

表3 胆汁分离的革兰阳性菌对常用抗菌药物的药敏 %Table 3 Susceptibility of Gram Positive Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

3 讨论

早期诊断、早期治疗对于降低急性胆道感染的并发症发生率和病死率极为重要。对所有急性胆囊炎和急性胆管炎患者，应立即进行胆汁和血液培养，并考虑抗菌治疗。因此胆道感染流行病学的资料对指导临床医生早期治疗有着重要的指导意义。

2012年12月～2014年10月期间，临床共472例患者送检胆汁标本进行需氧菌培养，其中232例阳性，阳性率为49.2%。究其科室来源，主要来自外科，尤其是肝胆外科，表明胆道感染是肝胆外科重要的感染性疾病，也是ICU和老年病房不可忽视的疾病之一。232例培养阳性患者中，204例伴有结石，其中125例伴有胆管结石、79例伴有胆囊结石，这表明胆道感染与胆道结石存在一定的相关性，且胆总管结石的患者胆汁培养阳性率高于胆囊结石者。一般认为胆总管结石的患者胆汁细菌培养阳性率高于胆囊结石。0hdan等［6］报道胆囊结石患者胆汁细菌培养阳性率为23.4%、混合感染为3.9%，低于胆总管结石的83.3%和45.8%，此结果可能与胆囊结石多为胆固醇类结石，而胆总管结石多为胆色素类结石有关。通过细菌培养、显微形态学、PCR方法证明在大多数的胆色素类结石和部分胆固醇类结石中都有细菌存在，细菌可通过复杂的机理来诱发和促进胆石的形成 。

本研究表明，胆道感染分离菌主要以革兰阴性细菌为主，占64.3%，还包括32.5%的革兰阳性细菌和极少的真菌，革兰阴性细菌相关的胆道感染，超过半数的分离菌为肠杆菌科细菌，主要与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有关。革兰阳性细菌相关的胆道感染，主要由粪肠球菌和屎肠球菌引起，与文献报道相同［2-5］，提示对临床怀疑胆道感染的患者，经验用药宜选用针对革兰阴性细菌者。铜绿假单胞菌等非发酵菌的检出，可能与广泛开展内镜、T管引流等侵入性医疗操作从而导致医院内感染有关。胆汁细菌学资料在术前经验预防性使用抗菌药物，以及术后根据细菌培养结果和药物敏感性结果选用有效的抗生素，期望能减低术后并发症的发生［8］。另外有研究显示降钙素原(PCT)在胆道感染的诊断中有显著价值，其诊断价值高于白细胞总数及NE%，可作为胆道感染诊断的有效指标，具有较高的灵敏度及特异度，当 PCT取0.25 ng/mL为阳性界值时，其特异度和灵敏度分别可达91.9%和87.5%［9］。本研究未检测L－型细菌，对于本次培养阴性者尤其在慢性胆囊炎患者，不排除L－型细菌相关感染的情况。有研究显示，L型细菌在胆囊内长期存在是慢性胆囊炎久治不愈的一个重要因素［10］。

作为胆汁培养中最多见的细菌，大肠埃希菌的药物敏感性最受关注。近半数的大肠埃希菌对喹诺酮类抗生素耐药，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别为44.1% 和46.2%，与黄加铭等［5］报道相同，与 2010年Mohnarin［4］的数据相似，均高于Mohnarin耐药监测2006 －2007、2008 年的数据［2，3］，表明近年来胆汁分离菌对喹诺酮类抗生素的耐药率呈上升趋势，可能与喹诺酮类药物的广泛使用有关。对于大肠埃希菌，其它耐药率超过40.0%的药物有氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦，而敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加环素、阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶和头孢吡肟，未检出美洛培南、亚胺培南和厄他培南耐药菌株，表明碳青霉烯类药物仍保持较强的活性，这与国内外报道相同［2-5，11］。因此临床怀疑胆道感染时，首选含β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂或第四代头孢菌素。

肺炎克雷伯菌是仅次于大肠埃希菌的较为多见的胆汁分离菌。对于肺炎克雷伯菌，喹诺酮类抗生素的体外活性好于大肠埃希菌，左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性分别为80.0%和76.5%。3、4代头孢菌素对肺炎克雷伯菌的体外活性较好，头孢曲松、头孢他啶和头孢吡肟的耐药率分别为35.3%、27.3%和11.4%，低于与Mohnarin耐药监测的数据［2-4］，可能为地区差异所致。与大肠埃希菌不同，肺炎克雷伯菌中检出碳青霉烯耐药菌株，其机制可能是:a)细菌产生碳青霉烯酶，包括KPC、MBL和OXA酶;b)细菌外膜蛋白缺失合并超广谱－内酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶。某些菌株两类机制并存［12-14］。此外在阴沟肠杆菌上也出现亚胺培南耐药菌株，与2010年和2011年Mohnarin耐药监测数据相仿［2-4］。由于肠杆菌科是临床上重要的医院感染菌，CRE的出现造成临床上治疗失败、住院时间延长、费用增加和病死率上升的情况。虽然目前碳青霉烯类耐药菌株数量虽然不多，但一旦出现，治疗非常棘手，患者病死率很高，应引起高度重视。

胆道感染分离的革兰阳性细菌中，肠球菌属是最为多见。粪肠球菌是胆汁分离细菌中最常见的革兰阳性细菌。粪肠球菌对奎奴普丁/达福普丁全部耐药，而屎肠球菌对奎奴普丁/达福普丁全部敏感。粪肠球菌和屎肠球菌对四环素的耐药率为＞40.0%。对粪肠球菌和屎肠球菌体外活性较好的药物有替加环素、万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁，未检出万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。高水平氨基糖苷类耐药菌株(HLAR)的检出率均为24%，在临床用药时可考虑联合氨基糖苷类来发挥药物间的协同作用。这与黄加铭等［5］报道相同，与2010 年 Mohnarin 的数据［2-4］存在一定差异。肠球菌属对喹诺酮类抗生素的敏感率在75%左右，可作为经验抗感染的选择之一。

胆汁分离的非发酵菌占较少部分，多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌引起。其中，铜绿假单胞菌对常见抗生素普遍敏感，与黄加铭等［5］报道相同，与2010年Mohnarin的数据［4］不同，表明本地区的胆汁分离的铜绿假单胞菌与其他地区存在差异。但鲍曼不动杆菌对抗生素的耐药现象明显，这与全国的数据［2-4］相似。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别是25%和14.3%，很可能是由于外膜蛋白OprD的改变造成的。

临床经验性治疗的抗菌药物针对革兰阴性菌可首选含β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶或第四代头孢菌素，治疗不起效时可考虑碳青霉烯类抗生素。

同时，对于临床怀疑胆道感染者，应采集胆汁血液进行细菌学检验，以获取无污染的标本进行病原学诊断，更好地指导临床正确选择抗菌药物。胆汁的直接涂片镜检结果对于临床经验性治疗的选药有着重要的价值，但这要求检验人员具备相应水平的阅片能力和及时的结果回报。

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