多发肋骨骨折合并血胸早期使用肋骨骨折内固定术的疗效探讨

张颖涛

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

肋骨骨折是临床上常见的胸部外伤。其中重症胸部外伤多造成多根、多段肋骨骨折，使得局部胸壁软化，出现反常呼吸运动，纵隔摆动，严重时发生呼吸循环衰竭。有研究显示［1］，肋骨骨折发病率占胸外伤骨折的46%。多发肋骨骨折合并血胸传统治疗方法主要是采用胸腔闭式引流术及胸壁物理治疗等，包括弹性绷带、多头胸带固定、胸壁外牵拉固定等，同时辅以有效镇痛，若有必要时采用呼吸机辅助呼吸等方法保守治疗。保守治疗的缺点较多，如治疗时间长，肺部并发症发生率高，疼痛感明显且难以缓解，同时由于骨折断端近期内仍有移位可能，可造成继发损害(迟发性血气胸、咯血等)。远期骨折端错位愈合致胸廓畸形、影响美观。而肋骨骨折切开复位内固定术由于肋骨骨折固定器的不断改进，手术方法也较前成熟，所以越来越多被临床所采用，本试验即对两种治疗方法进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究依据入选标准选取山西省人民医院胸外科2012年1月～2015年8月的多发肋骨骨折合并血胸患者70人，根据治疗方法不同分为观察组及对照组，观察组采用切开复位内固定术治疗，对照组采用保守治疗，观察组35例，其中男30例，女5例，年龄27～67岁，平均年龄(53.39±10.58)岁;对照组 35 例，其中男32例，女3例，年龄17～76岁，平均年龄(57.16±13.27)岁。所有病例均经胸部CT及肋骨三维重建检查确诊。两组病例患者性别、年龄、入院时疼痛指数均无统计学差异(P＞0.05)。

入选标准:a)胸廓塌陷畸形明显，发生反常呼吸、连枷胸;b)胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，伴有血胸的多根多段肋骨骨折;c)合并胸内脏器损伤需要开胸探查止血时附带行肋骨固定。排除标准:a)存在手术禁忌证者;b)单处肋骨骨折者;c)既往或目前并发严重肺部疾病(如肺气肿、呼吸衰竭等)、循环系统疾病(如:心肌梗死、心力衰竭等)、肝肾功能不全及肿瘤等。

1.2 方法

两组患者住院后，均给予吸氧、氧气雾化吸入、抗休克、抗感染，保持呼吸道通畅、维持呼吸、循环功能稳定等胸外科常规支持治疗。

1.2.1 保守治疗组(对照组) 均给予患侧胸腔闭式引流术，同时多头胸带包扎固定、抗感染、吸氧、雾化、止痛等对症治疗，定时翻身拍背、辅助排痰，促进肺复张。

1.2.2 早期使用内固定手术组(观察组) 手术组在入组后的2～3 d内行开胸探查术，并据术中探查情况酌情行肋骨骨折内固定术。术后患者清醒后取半卧位，指导雾化吸入，及早下床活动，鼓励咳嗽排痰，以利肺复张，减少肺部并发症，胸腔引流干净后拔管出院。

1.3 观察指标

记录两组患者年龄，性别，疼痛评分(包括入院时、治疗后24 h、48 h、72 h)，肺部并发症发生率和住院天数、呼吸机使用时间、拔除胸管的时间。疼痛情况评价:在入院时及治疗后24 h、48 h、72 h对两组患者的疼痛情况进行评价，根据视觉模拟评分法(VAS)，将一直线平分为10格，用0～10分表示疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。

1.4 统计学方法

本研究所有数据的统计分析均采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验进行组间比较;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);观察组使用呼吸机时间与对照组相比较，差异有统计学意义(P＜0.01);观察组胸腔闭式引流管拔管时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。住院期间观察组肺炎、肺不张发生情况明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.914，P ＜0.05)。见表2。

表1 两组住院天数、呼吸机使用时间及拔胸管时间比较(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(¯x ± s)

表1 两组住院天数、呼吸机使用时间及拔胸管时间比较(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(¯x ± s)

组别 例数 住院天数(d) 呼吸机使用时间(h)拔胸管时间(h)对照组35 21.20 ±10.40 26.60 ±4.88 10.69 ±7.68观察组 35 13.29 ±3.34 1.80 ±0.45 6.69 ±2.55 t值4.279 11.158 3.052 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 两组肺不张、肺炎发生情况 例Table 2 Condition of the Incidence of Pneumonia and Atelectasis case

2.2 两组患者疼痛度比较

观察组疼痛评分入院时与对照组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);治疗后24 h、48 h、72 h观察组疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

组别 例数 入院时 治疗后24 h 治疗后48 h 治疗后72 h对照组35 9.30 ±0.60 8.39 ±0.69 7.23 ±0.66 5.84 ±0.76观察组 35 9.27 ±0.51 7.67 ±0.59 6.27 ±0.72 4.51 ±0.54 t值0.218 4.217 4.661 8.589 P值0.829 0.000 0.000 0.000

3 讨论

肋骨骨折是胸部外伤常见的临床症状之一，多发肋骨骨折由于骨折断端刺激肋间神经产生明显胸痛;而胸痛又使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染等;由于骨折断端有移位可能，向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血气胸、皮下气肿或咯血等，这些原因常造成患者呼吸循环功能的紊乱甚至衰竭，死亡率较高。因此肋骨骨折的镇痛以及恢复胸壁的稳定性是非常重要的，有效固定是镇痛和恢复胸壁稳定性的基础和保障。多发肋骨骨折合并血胸的治疗通常包括保守疗法和手术疗法两种。保守治疗方法主要是采用胸腔闭式引流术及胸壁物理治疗等，包括弹性绷带、多头胸带固定、胸壁外牵拉固定等，同时辅以有效镇痛，促进咳嗽排痰等，若有必要时采用呼吸机辅助呼吸等。传统观念认为，严重胸部外伤后如无重大脏器损伤，均应予以保守治疗，以免加重肺组织损伤，增加手术病死率［2］。但近期有学者认为［3］，胸壁外固定方法如弹性绷带、多头胸带固定、胸壁外牵拉固定等会使胸腔容量缩小、同时限制呼吸运动，而严重胸外伤多合并有肺挫伤，这些因素将使患者通气障碍加重，并因剧烈胸痛及胸腔呼吸动度减弱，均使气道内分泌物不易咳出，致使肺部继发感染和肺不张等并发症显著增加。目前，许多学者认为，随着内固定材料及手术方法的改进，多发性肋骨骨折伴发血胸的患者越早行肋骨内固定术，其术后发生肺不张、肺部感染的几率越低，相应的住院时间也会缩短，远期胸廓畸形发生率及呼吸功能和预后均会有极大改善［4-6］。本次研究的结果也证实了这一点，观察组的住院时间、使用呼吸机时间、拔管时间均比对照组短，观察组中发生肺炎、肺不张的比率低于对照组，观察组治疗后24 h、48 h、72 h观察组疼痛评分低于对照组，差异具有统计学意义。前肋骨骨折术中多采用克氏针、钢丝、钢板、有机玻璃条等，手术操作复杂，且对粉碎性骨折难于使用操作，术后容易出现骨折再移位，且需二次手术取出，易并发骨髓炎等［7］。现以全钛接骨板及记忆合金环抱式肋骨固定器临床应用较广泛。全钛接骨板符合人体对植入材料的要求，组织相容性良好、且耐磨、耐腐蚀，力学强度好，记忆合金环抱式肋骨固定器有独特的“记忆”功能，在复温以后形成持续的自加压，环形“抱合力”为骨折提供良好的力学保证，两种固定器术后均不需取出，且接骨板紧贴肋骨表面，对肋间血管、神经损伤小。该技术不需要昂贵的仪器设备可在基层医院普及，操作简单，易于学习掌握。同时对患者 CT及MRI检查不产生干扰或禁忌［8，9］。

多发肋骨骨折多合并有血气胸，往往需要放置胸腔闭式引流管，将胸腔内的积血积气引流出体外，但如果胸腔引流管放置不当，积血引流不完善时，可并发凝固性血胸，多发性肋骨骨折并发凝固性血胸的另外一个原因可能是存在少量血胸的患者复查不及时，有报道建议在创伤后5 d内进行手术意义最大［10，11］。另一方面，临床在抢救治疗此类外伤性出血患者时，应用的部分止血剂有一定的凝血作用，也可使血液出现凝固现象。而早期进行肋骨骨折内固定术时可将胸腔内的积血在直视下清除，有效预防凝固性血胸的发生。

有文献记载，急诊处理血气胸患者，放置胸腔闭式引流术时，由于该操作基本为盲视操作，当膈肌位置出现变化时，假如判断失误，极有可能将胸腔闭式引流管插入膈肌下，即腹腔中，有时甚至出现穿透膈肌的情况［12，13］。而早期进行肋骨骨折内固定术可以将该操作放在手术中直视下进行，有效预防该种误操作的发生。

综上所述，早期使用肋骨切开复位内固定手术治疗多发性肋骨骨折合并血胸患者，可以明显减轻患者的疼痛感，缩短患者应用呼吸机的时间及拔除胸管的时间，缩短住院时间，减少肺部感染的发生率，值得临床推广。

［1］Park S.C1inical Analysis for the Correlation of Intraabdominal Organ Injury in the Patients with Rib Fracture［J］.Korean J Thorac Cardiovase Surg，2012，45(4):246-250.

［2］张晓明，殷桂林，张殿堂，等.338例严重胸外伤的救治［J］.中华创伤外科杂志，2001，17(4):242-243.

［3］高劲谋.连枷胸救治的进展与争议［J］.创伤外科杂志，2011，13(2):187-188.

［4］胡德东，许世强.早期肋骨内固定术治疗创伤性连枷胸合并肺挫伤的临床效果观察［J］.西部医学，2013，25(9):1388－1390.

［5］Ho HY，Chen CW，Li MC，et al.A Novel and Effective Acupuncture Modality as a Complementary Therapy to Acute Pain Relief in Inpatients with Rib Fractures［J］.Biomed J，2014，37(3):147-155.

［6］李 俊，彭旭光，王 璟，等.分析镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床疗效［J］.中国卫生产业，2014，11(6):110-112.

［7］杨文彬，王成日，廖海浪，等.记忆合金环抱器与可吸收钉治疗多根多处肋骨骨折的临床疗效对比［J］.广西医学，2012，34(4):506-507.

［8］李智成，王长涛，薛 冰，等.肋骨接骨板置入内固定治疗肋骨骨折39例:同一机构2年资料回顾［J］.中国组织工程研究与临床康复，2010，14:4155-4159.

［9］王如文，赵云平.创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题［J］.创伤外科杂志，2009，11(3):193-195.

［10］Morales U C，Villegas L M，Petro S R.Best Timing for Thoracoscopic Evacuation of Retained Post-traumatic Hemothorax［J］.Surg Endosc，2008，22(1):91-95.

［11］周若琳.创伤性血胸320例的临床分析［J］.广西医科大学学报，2006(5):833-834.

［12］陈勇旭，李志伟.胸腔闭式引流术致膈肌损伤1例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，5(3):645-646.

［13］胡晓冬，王炜华，李 志.急诊胸腔闭式引流术致膈肌破裂二例［J］.临床误诊误治，2007，20(11):26.