心房纤颤致脑栓塞30例临床分析

许家本++杨凤云

【摘要】本文通过探讨房颤致脑栓塞临床特点及预防治疗，进而得出结论：房颤患者只要存在引起血栓栓塞的危险因素，就应给予抗凝治疗。

【关键词】心房纤颤；脑栓塞；血栓

【中图分类号】R54 【文献标志码】A

心房纤颤（简称房颤）是一种十分常见的心律失常，而房颤患者的血栓栓塞并发症，尤其是缺血性脑卒中的风险更是大大提高，是脑卒中的独立危险因素，也是房颤的最大危害之一。Framingham研究发现，因房颤而发生脑卒中的年发生率由50～59岁的1.5%增加到80～89岁的23.5%。房颤脑卒中一级预防实验中未接受抗栓治疗的房颤患者脑卒中的发生率为4.5%。非瓣膜病的房颤患者脑卒中的发生率为对照组的4～5倍；而瓣膜病的房颤患者脑卒中的发生率为对照组的17倍。以上资料说明，对房颤患者，预防血栓并发症，特别是缺血性脑栓塞的发生具有非常重要意义。现将我院2010年1月～2013年12月房颤致脑栓塞30例报告分析如下。

临床资料

一般资料：本组30例患者中，男18例，女12例，年龄47～89岁，平均75岁，所有病例均有心脏病史并持续房颤。40～59岁3例，60～69岁4例，70～79岁19例，80以上4例。风心病并房颤3例，非膜性房颤27例。慢性房颤30例，阵发性房颤0例。病例各项条件符合第四届全国脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》中脑栓塞的诊断标准[1]。

临床表现：30例病例均为急性发病，意识障碍22例，肢体偏瘫25例，呕吐8例，抽搐5例，失语20例，偏身感觉障碍13例，延髓麻痹3例，眩晕10例。病情迅速达高峰者19例（63.3%），逐渐加重11例（36.7%）。

辅助检查：心电图30例均显示为房颤改变，二维超声心动图检查发现二尖瓣及主动脉瓣病变3例。头颅CT或MRI检查，病灶位于颈内动脉系统25例（83%），椎基底动脉系统5例（17%），大面积梗塞15例（梗死灶面积≥20cm2，或梗死灶及2个以上脑叶或梗死范围大于同侧大脑半球的1/2～2/3）[2]。

治疗原则上与一般脑梗死相同。1.一般治疗：①保持呼吸道通畅、吸氧、心电监护、监测动脉血气指标。②应用甘露醇脱水降颅压。③合理使用降压药，一般在发病48h以内不使用降压药，在下列情况下应用降压药治疗：SBP大于220mm Hg DBP大于120mm Hg或者是平均动脉压大于130mm Hg；有梗死性出血现象；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并心力衰竭；合并肾功能衰竭；接受溶栓的患者。脑卒中时血压升高与颅压过高关系密切，治疗使颅压降低血压会很快降下来，所以要注意降压要缓慢，先使血压下降25%，然后在24h以内要将至到正常范围。若患者合并急性左心衰、夹层动脉瘤、急性肾功能衰竭时，要尽快让血压下降到正常的数值。2.抗凝治疗：心源性脑栓塞有适应症者首选抗凝治疗，但适应症者仅为少数，包括房颤、有高危再栓塞的心肌梗死、心力衰竭等。大多数心源性脑栓塞患者不能应用抗凝治疗的方法。禁忌症为：大面积缺血性脑梗死、有任何出血征象、高血压没有得到控制、进展的微血管病变、凝血因子不正常。常用药物是低分子肝素钙，常用量为5000U Bid皮下注射。密切观察凝血酶原时间，并以此决定用药剂量和时间。3.改善脑循环，给予适量脑保护剂，依达拉奉、胞二磷胆碱。4.特别注意原发病的诊断和治疗。除合并出血外，给予抗血小板聚集等治疗，并积极治疗并发症。在治疗的30例患者中，痊愈或好转16例，死亡4例，无明显变化10例。

讨论

心房颤动是常见的心律失常，成人为0.3%～0.4%，老年人2%～4%，75岁以上8%～11%。房颤的治疗包括控制心室率，转复并维持窦性心律，既往多主张通过药物与电转复，再应用抗心律失常药物维持窦性心律。然而，抗心律失常药物治疗效果往往不理想，不良反应却很多，而复律成功后长期维持窦兴律更是一个难题。近年研究发现控制心室率与转复并维持窦性心律对于心房颤动患者的长期病死率、症状改善、生活质量，血栓栓塞事件等的影响相同。另外，房颤致死与致残的几率是很高的，房颤患者发生卒中的风险也是很高的，目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法就是让患者口服抗凝药物。脑栓塞是脑梗死的一种临床类型，在临床中是比较常见的，存活的患者一般都会遗留下程度严重的后遗症，并且复发率很高。房颤是心源性脑栓塞最重要的危险因素，是脑卒中的独立危险因素。近年来，随着人口老龄化的日趋严重，非瓣膜性房颤患者比例增高，本组风心病并房颤3例（10%），非瓣膜性并房颤27例（90%），其病因以高血压、冠心病、糖尿病等心血管疾病为主，60岁以上老年人占90%，与多数报道相符。研究表明，房颤引起的脑栓塞危险性是极高的。房颤时，心房壁收缩无力，心房内血流淤滞，很容易导致附壁血栓的形成。血栓脱落后形成栓子，进入到脑血管就发生了脑栓塞[3，4]。

房颤致脑栓塞的特征：①栓塞最常见的是在颈内动脉系统，尤其是大脑中动脉，主要表现为肢体瘫痪、失语、意识障碍。②发病均突然起病，临床症状体征较重，后遗症重。栓塞面积大，脑功能缺损严重。③栓塞后出血者多，出血原因是由于闭塞血管再灌注。④并发症多，致残率高、致死率高。如患者发生脑栓塞，病情趋向稳定，突然发生障碍加重或肢体瘫痪加重，常提示可能有继发出血，因此，应及时复查头颅CT或MRI。

参考文献

[1] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志，1996，29（6）：379-380.

[2] 王国福，王辉，梁学军等.大面积脑梗塞的CT动态变化与预后分析[J].南方医科大学学报，2007，27（3）：394-395.

[3] 陈光军，赵翕平，邵伟波.心房纤颤致脑栓塞的临床分析[J].临床神经病学杂志，1998，（06）.

[4] 黄才东，孙炽津，邵燕.心房纤颤与脑卒中[J].实用医学杂志，2001，（12）.