分析覆膜支架腔内隔绝术治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层的效果

唐波　黄云　赵夏

【摘要】目的 分析覆膜支架腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层的效果，总结治疗的经验。方法 回顾分析2012年8月～2013年4月在本科采用腔内隔绝术治疗的Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者9例的临床资料。结果 9例患者全部成功植入支架。1例出现截瘫，随访1～9月，无移植物移位，内漏，瘤体破裂等并发症发生。结论 覆膜支架腔内隔绝术是治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层的有效方法，具有安全，微创的优点。

【关键词】主动脉夹层；覆膜血管；腔内治疗

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A

【Abstract】Objective To analyse the effectiveness of endovascular stent-graft exclusion （EVSGE） in treating aortic dissection （AD） and to summarize the treatment experience . Methods Retrospectvely analyzed 9 patients with Debakey type Ⅲ AD underwent EVSGE from upture and no death occurred.Results All 9 cases of patients with successful stent implantation. 1 casesof paraplegia， followed up for 1 ～ September， no graft displacement， internal leakage， the occurrence of complications such as aneurysm rupture. Conclusion EVSGE was safe， minimally invasive and effective technique for the treatment of Debakey type Ⅲ AD .

【Key words】Aortic dissection； Stent-graft ； Transluminal therapy

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种危急的主动脉病变。据统计其年发病率为5～10例/100万，90%伴有高血压。如不及时处理，主动脉夹层的病死率高达80%[1]。传统的外科手术，创伤大，并发症和死亡率高。1994年，Dakes等首先报到应用覆膜支架治疗主动脉夹层动脉瘤[2]。目前，覆膜支架腔内隔绝术已成为治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层首选治疗方法[3]。2012年8月～2013年5月我科采用腔内隔绝术治疗了

9例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年8月～2013年4月于自贡市第四人民医院心胸外科行覆膜支架腔内隔绝术治疗的9例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者，均为男性；年龄49～71岁。平均年龄60.4岁。全组均术前经64排螺旋CT血管照影（CTA）明确主动脉夹层破口的位置及病变范围。9例患者中，2例系降主动脉壁间血肿。术前均有高血压，最高者收缩压220 mmHg。9例患者中，多数腹腔内脏器血管开口于真腔，1例左肾动脉开口于假腔[1]。术前均无肾功能异常。慢性夹层2例，其余均是急性夹层。主动脉破口近端距左锁骨下动脉开口平均约3.2 cm。术前患者严格控制血压、心率。用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入控制血压，口服倍他乐克，控制心率。吗啡或双氯芬酸利多卡因针剂镇静，止痛。

1.2 支架的选择

选用的是北京有研亿金公司记忆合金血管支架，直径30～34 mm，平均31.7 mm。长度120～150 mm，平均136.6 mm。

1.3 手术方法

所有患者手术均采用全身麻醉，气管插管。手术在DSA室实施。穿刺左侧桡动脉，置入5F或6F导管鞘和带刻度猪尾导管至升主动脉。将猪尾导管留置在左锁骨下动脉内，作为左锁骨下动脉开口的标记。经猪尾导管注射造影剂，行左前斜位45°主动脉弓及胸腹主动脉造影，确定主动脉裂口的位置及大小[2]。测量裂口距左锁骨下动脉的距离及左锁骨下动脉开口后正常主动脉直径（近端锚定区直径）。选择的支架直径比近端锚定区直径大10%～15%。做腹股沟做切口，游离股动脉，穿刺右侧股动脉，将超硬导丝导入真腔，直达升主动脉。全身肝素化后，横行切开股动脉，再沿该超硬导丝送入有带膜支架的导送器，将导送器送至恰当的位置，确定移植物覆膜部分能完全封闭内膜破口。控制性降压至收缩压80～90 mmHg，缓慢后撤外鞘管释放覆膜支架。再次主动脉造影确定支架位置正常，破口封闭，支架近远端无内漏，真腔血流恢复正常。撤出导送器，缝合股动脉切口[3]。

2 结 果

9例患者全部成功植入覆膜支架，破口一次性封堵成功。造影显示假腔无显影，1例出现极小量内漏，2月后随访内漏完全消失。术后2～5天有7例出现中度发热，1例低热，6例有不同程度白细胞增高。经对症治疗后恢复正常。7例术后述胸背部疼痛不适，但程度可忍受。时间最短的术后2周疼痛消失，随访观察最长的2月后症状好转。无围手术期死亡，无感染，血管损伤，腹腔脏器功能障碍。1例患者出现脊髓损伤，术后3天出现双下肢感觉异常，下肢肌力减退。住院期间经治疗后症状缓解，随访半年后仍有感觉减退，走路跛行。9例患者随访期间，均未发现移植物有滑脱、移位、内漏[4]。

3 讨 论

AD是指血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管系统的危重疾病。临床表现复杂，死亡率极高。主动脉中层退行性变是多数非创伤性主动脉夹层分离的首要因素。多见于中青年。此病变是数种遗传结缔组织疾病的内在缺陷（如马凡氏综合征），常见于近端夹层分离，易形成DebakeyⅠ型、DebakeyⅡ型夹层。高血压多见于老年人，常致远端夹层分离，易形成DebakeyⅢ夹层。本手术组，9例患者平均年龄63岁，均有高血压。可见高血压是老年人主动脉Debakey Ⅲ型夹层形成的主要原因。术前控制血压非常重要，降低血压可降低血流对主动脉壁的冲击。血压下降后疼痛减轻或消失是主动脉夹层停止扩展的临床指针[5]。临床常用的加压药是血管扩张剂，但单独运用血管扩张剂，可反射引起儿茶酚胺释放增加，导致左室收缩力增强，主动脉dP/dt升高，这一作用可能潜在促进夹层分离扩展[4]。为减少心室收缩力与速度，降压的同时予β-受体阻滞剂类药物十分重要。我们术前常规用硝酸甘油或硝普钠静脉泵入控制血压，同时给予美托诺尔口服。

CT管造影检查（CT angiograghic，CTA）是目前确诊该病的重要手段之一。它能显示瘤体的大小、部位及范围。“双腔征”是主动脉夹层动脉瘤CT扫描的特有征象。64排CT对主动脉夹层的诊断有很重要的意义，它可以清楚显示血管病变的部位、范围、大小[6]。对确定手术方式有决定意义。术前仔细阅读CTA检查，重点了解夹层破口的位置，夹层裂口近端与左锁骨下动脉开口的距离，及该处主动脉的直径，夹层近端破口的长度。本组9例患者术前均行了CTA检查，估计支架大小，长度及放置的部位，从而确定了具体手术方式[7]。

对于夹层近端内膜破口距左锁骨下动脉<15 mm的患者，为防止支架膜部将左锁骨下动脉覆盖，通常需行左锁骨下动脉至颈动脉转流手术。本组9例中，内膜破口与左锁骨下动脉距离最近的1例为12 mm，我们未做转流，直接安置支架。术中将首支架（裸支架）超越左锁骨下动脉开口外，覆膜起始段刚刚位于左锁骨下动脉开口，左锁骨下动脉1/5被封闭。术后造影无内漏，左桡动脉搏动正常，无左上肢感觉和功能障碍。我们的体会是，对于破口靠近左锁骨下动脉的夹层动脉瘤，近端瘤颈的锚定作用非常重要，为保证有足够的近端瘤颈以锚定支架和防止内漏，除了首支架（裸支架）要超越左锁骨下动脉开口外，覆膜起始段需要将左锁骨下动脉小部分封闭。如开始掌握不好，最好先行转流手术，再放置支架，这样更安全[8]。

主动脉壁内血肿（Aortic intramural hematoma ，AIH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内血肿形成，没有主动脉夹层的内膜片，是一种不典型主动脉夹层，继续发展成为主动脉夹层或吸收。与AD相似，有较高的危险性和死亡率[5]。对于AIH的治疗，手术还是内科药物治疗存在争议。因AIH患者不存在真假腔，介入手术中不担心将移植物放入假腔中，操作较容易，风险小。我们认为发现主动脉壁内血肿合并有穿透性溃疡，患者胸痛症状明显的患者，可以考虑手术。本组2例AIH患者，术后恢复顺利，随访壁间血肿消失。

腔内治疗术后，80%以上患者会出现发热，白细胞增高等腔术后反应综合征[9]，本组患者有8例术后出现发热，6例白细胞增高，可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏，假腔内血栓吸收有关。通常经过对症处理后，2周内可恢复[9]。

本组9例患者手术效果满意。但总的例数少，随访时间较短，有待进一步观察。我们认为覆膜支架腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层创伤小，并发症少，恢复快，是一种安全、有效的方法，具有广阔的应用前景。

参考文献

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