快速康复外科在腹股沟疝无张力修补术中的应用研究

张金燕等

【中图分类号】R65 【文献标志码】A

快速康复外科（fast track surgery，FTS） [1]是指在围术期应用各种已证实有效的方法来减少手术应激及并发症，通过优化围术期处理，达到缩短患者住院时间，加速术后康复，减少住院费用的目的；涿州市医院在腹股沟疝手术中应用快速康复外科理念，取得满意的效果，报道如下。

临床资料

选择涿州市医院2011年1月～2013年12月间收治的420例单侧腹股沟疝患者。男性患者360例，女性患者60例。年龄（25～85）岁，平均年龄61.4±14.9岁，平均体重指数21.6±2.5（kg/m2）。采用中华医学会疝和腹壁外科学组《成人腹股沟疝，股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案》（2003年修订稿）分型：Ⅰ型疝50例（11.905%），Ⅱ型疝320例（76.190%），Ⅲ型疝50例（11.905%）；合并高血压50例，冠心病10例，2型糖尿病血糖控制平稳28例，慢性支气管炎6例，排除标准包括滑动疝、急性嵌顿疝、复发疝、双侧疝、严重腹内压增高疾病、严重心肺、肝肾功能不全、下腹部手术史及恶性肿瘤病变者排除。

麻醉方法及手术术式：所有患者均采用局部麻醉下行无张力腹股沟疝修补术，手术有同一医疗组医生完成。术中补片采用医用胶粘合固定，可吸收线皮内缝合，医用胶粘合切口。

术后情况及随访：观察指标：手术时间、住院时间、住院费用、术后疼痛，术后腹胀、伤口感染、局部血肿、积液、疝复发等并发症，手术区域异物感等情况。随访时间4～28个月，平均18个月。

结果

平均住院时间（d）2.08±0.57；手术时间（min）50.1±6.3；总住院费用（元）平均3664.0±316.4；术后24 h VAS评分2.04±0.73；术后腹胀4例，自行缓解；术后3个月慢性疼痛12例，手术区域异物感17例；术后出现切口感染1例，换药通畅引流痊愈；皮下积液及血肿3例，经超声定位穿刺及理疗痊愈例；术后复发1例。

讨论

在本研究中，将快速康复外科理念贯穿于无张力疝修补术患者的始末，包括术前宣教、选择适宜麻醉方式、补片修补，医用胶固定，减少缝合，精准解剖，完善手术技巧，术前正常饮食、不常规肠道准备、不置胃管和尿管、术后早期进食、早期下床活动、有预见性预防手术并发症等措施，降低手术治疗对患者引起的应激反应。通过优化围术期措施，最大限度地促进患者尽快康复。

手术激活神经内分泌系统及炎性应激反应，器官功能的需求增加，易发生术后器官功能障碍。可以采用局部麻醉，尽量小的创伤手术方式减少术后应激。目前认为局部麻醉下行疝修补更符合快速康复外科的理念。局部麻醉直视下阻滞腹股沟区神经，不仅保证手术无痛，可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，利于保护心肺功能，减少心血管负担，减少对器官功能的损害；神经阻滞是术后最有效的止痛方法，能充分保证早期下床活动，局部麻醉药物从局部消除约需2h，加入肾上腺素可延长其作用时间[2]，可以起到很好的术后止痛效果。

腹股沟疝修补术常采用腰麻等麻醉方法，常规禁食水，是为了防止术中食物反流引起窒息及吸入性肺炎的发生。研究表明，较早的禁食水，易导致低血糖、术中血压波动幅度过大以及术后营养不良，导致胰岛素抵抗引起分解代谢增加，术前正常饮食可以显著降低术后胰岛素抵抗的发生率，减缓分解代谢；按快速康复外科理念，术后早期进食可促进肠蠕动恢复，纠正负氮平衡，同时也为肠道提供营养，减少肠道细菌移位[3]。因为局部浸润麻醉一般不会干扰胃肠道功能，术中分离疝囊，横断或完整还纳入腹，不进入腹腔，对腹腔内脏器几乎无干扰，恶心、呕吐发生率极低，故术后即可进流质饮食，并可尽快过度到正常饮食。

术中保持正常体温。术中及术后严格保温，具有降低分解代谢，减少出血、感染的作用。

快速康复外科对液体输入具有严格要求：开放性液体治疗会增加心肺负荷，可引起肺、胃肠道水肿，增加术后并发症，延迟胃肠功能恢复等，腹股沟疝术中仅维持静脉通道，术后当天恢复正常饮食，不静脉应用抗生素，尽量不补液，减少液体输入量有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。

护理工作在快速康复外科具有重要地位，贯穿手术始末，包括早期康复的心理护理，鼓励患者尽快地恢复正常饮食及下床活动，术后制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标，协助患者提高治疗的依从性。

研究结果表明，快速康复外科理念在无张力疝修补术患者中应用是可行的，加快了该类患者的康复进程。关键是要制定个体化的具体实施措施并在实践中不断总结，在减少治疗费用及并发症同时，为患者提供更好且更有效的医疗服务，以多学科协作的模式完善单一外科手术治疗的模式。

参考文献

[1] Wilmore DW Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J].BMJ2001，322（7284）：473-474.

[2] Arthur GR，Covino BG.What is new in anestheties[J].Anesthesiology Clin North Am，1988，6：357-358.

[3] 黄亚敏.快速康复外科护理用于腹腔镜胆囊切除术患者的效果观察[J].护理与康复，2011，10（8）：701-702.