肥厚梗阻性心肌病化学消融中心电图变化及应用

王晓丽

【摘要】目的 分析肥厚梗阻性心肌病（HOCM）化学消融前后的心电图变化及其应用。方法 HOCM 76例经皮室间隔心肌化学消融术与梗阻程度较轻的29例肥厚型心肌病作对照研究，以常规12导联同步心电图V1-3 R波增高、左室高电压、左室导联ST-T段压低、前间壁或下壁导联病理性Q波、前壁导联T波倒置为观察指标。比较入院时两组心电图相关参数的差别，观察梗阻组手术后心电图差别。结果 ①梗阻组V1-3R波幅度增加病例显著低于对照组，T波倒置梗阻组显著低于对照组；②梗阻组术后即刻心电图：典型STEMI样变化及其演变，心律失常呈多样化；梗阻组消融术后半年V1-Ptf已较术前明显降低。结论 HOCM室间隔心肌化学消融是一有效治疗方法，左室高电压和ST-T改变较前改善；病理性Q波是心肌化学消融成功的标志之一，V1-Ptf可作为梗阻型心肌病化学消融中长期疗效观察指标，药物是肥厚型心肌病的基础治疗措施。

【关键词】心血管病学；肥厚型心肌病；心电图；室间隔化学消融

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A

【Key words】Cardiology； Hypertrophic cardiomyopathy； ECG； VSentricular septal ablation

经皮导管室间隔心肌化学消融术是近年来临床证实治疗肥厚梗阻型心肌病（HOCM）切实有效的技术，能有效解除流出道梗阻，对于缓解症状、改善预后起到了积极的治疗作用。下面笔者就心电图在此疾病治疗期间的变化及应用进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2013年6月～2014年6月共76例HOCM，成功进行了室间隔支化学消融（PTSMA 50例和PTSTMA 26例）治疗。HOCM入选标准：①有明显的临床症状（明确的晕厥、心绞痛或心功能不全病史）。②超声心动图诊断左室流出道宽度<10 mm，室间隔厚度>15 mm，室间隔/左室后壁）1.3，SAM征阳性。③药物疗效不佳，愿意接受该手术治疗者。本组己排除冠状动脉粥样硬化性心脏病所致的心绞痛患者。而将那些经导管压力测定静息左室流出道压力阶差（LVOTPG）<50 mmHg，或药物应激后LVOTPG<70 mmHg的肥厚型心肌病29例作为对照组。两组除超声部分指标外，年龄、性别、病程等基本资料均无差异。

1.2 方法

所有患者入院时及门诊随访均做常规12导联同步心电图，以V1～Ptf，V1～3R波幅增高、左室高电压、左室导联ST-T压低等为观察指标。术后1，3，6个月门诊随访，包括问诊、体格检查和心电图检查，术后半年复查心脏超声。比较入院时两组心电图相关参数的差别；观察梗阻组手术后心电图即刻改变，及半年后与术前的差别；观察对照组心电图改变及其与入院时的差别。手术期间及术后全程心电监护如同“急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）管理，并定时做心电图、检查心肌酶。

2 结 果[1，2]

两组患者入院时心电图参数比较：梗阻组V1～3R波幅度增加病例明显低于对照组（P<0.01）；最常见的心电图改变T波倒置梗阻组也明显低于对照组（P<0.001）；梗阻组术前V1～Ptf与对照组无差别（P>0.05），其他参数如病理性Q波、左室高电压和ST段压低等两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）有可比性。

梗阻组术后即刻心电图：以不同方法（PTSMA入或PTSTMA）经皮室问隔心肌化学消融后，即刻出现典型的心前区疼痛，心电图表现为急性前壁心肌便死样变化及其演变；以室性早搏或短阵性室性心动过速、窦性心动过速或过缓、右束支传导阻滞或房室传导阻滞、加速性结性心动过速、房性心律失常（房性心动过速、心房扑动和心房颤动）为常见。其中有4例手术期间发生重度房室传导阻滞而安装临时起搏器，均于1周左右恢复正常窦性心律。本组术后1周临床及心电图逐渐恢复稳定。

梗阻组住院时与术后6个月心电图参数比较：梗阻组消融术后半年V1-Ptf已经较术前明显降低（P<0.001）；病理性Q波病例数较术前显著增加（P<0.001）；其余心电图参数虽有一定程度降低，但差异均无统计学意义（P>0.05）有可比性。

梗阻组术前与术后6个月心脏超声指标变化：术后室间隔增厚程度较术前明显减轻，左室与主动脉根部压差术后较术前明显下降，左房内径较前明显缩小，左室内径较前明显增加，左室射血分数较前明显提高（P均<0.05或<0.01）。

对照组住院时与随访6个月后心电图参数比较：药物治疗后半年复查除V1-Ptf显著降低（P<0.001）外；其余心电图参数均无明显改变（P>0.05）。

3 讨 论

肥厚型心肌病常因肥厚的具体位置差异较大而使相应的心电图表现多种多样。最常见的心电图改变常是ST-T改变、V1-3 R波异常、左室高电压、异常病理性Q波、T波倒置以及P波的变化。本文以上述心电图参数为观察指标，探索HOCM心肌化学消融后心电图的变化及其意义。结果发现梗阻组及对照组（即梗阻程度较轻达不到诊断标准者）住院时心电图部分指标即有明显差别，V1-3R波增高和T波倒置病例在对照组常见，有报道该两项指标异常多见于心尖部肥厚型心肌病，不排除肥厚累及心尖部所占比例较多所致；对照组超声显示左室月三动脉根部压差比梗阻组较小，但主要症状并不明显减轻，也说明对照组心肌肥厚可能更加广泛。随着对肥厚型心肌病认识的提高，超声心动图检查的不足也日益暴露，主要集中在操作者的依赖性以及声窗的限制，其中对心尖肥厚型心肌病的漏诊率显得尤为突出；而心脏核磁共振的应用恰好可以弥补超声心动图的不足，提高心尖部肥厚型心肌病的诊断准确率。遗憾的是本组中只有部分病例进行了心脏核磁共振检查。这些影像学检查结果能够帮助我们更好地理解心电图的多样性。

参考文献

[1] 关怀敏，解金红，陈玉善，等."室间隔隧道心肌化学消融"治疗肥厚梗阻型心肌病临床疗效观察[J].中国心血管病研究，2012，10（7）：490-493，559.

[2] 闰朝武，赵世华，李 华，等.肥厚型心肌病患者临床特征及肥厚节段分析[J].中华心血管病杂志，2010，38（9）：781.