非寄生虫性肝囊肿的临床治疗及复发原因探讨

吴 彦，丁 雄

（1.重庆医科大学附属大学城医院消化中心，重庆401331；2.重庆医科大学第二附属医院，重庆400010）

非寄生虫性肝囊肿的临床治疗及复发原因探讨

吴 彦1，丁 雄2

（1.重庆医科大学附属大学城医院消化中心，重庆401331；2.重庆医科大学第二附属医院，重庆400010）

目的对非寄生虫性肝囊肿的治疗方法进行对比研究并探讨其复发原因。方法对2009年1月至2013年12月重庆医科大学第二附属医院收治的78例非寄生虫性肝囊肿患者的临床资料进行回顾性分析，将其分成开腹手术组34例，腹腔镜手术组25例，B超穿刺组19例。结果B超穿刺组患者3例复发；开腹手术组2例复发；腹腔镜手术组1例复发。开腹手术组的手术时间、术后拔除引流管时间、住院时间均较腹腔镜手术组、B超穿刺组长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜手术可作为先天性非寄生虫性肝囊肿的首选治疗方式。

肝疾病； 肝疾病，寄生虫性； 肝疾病； 腹腔镜； 穿刺术； 硬化治疗； 剖腹术； 复发

肝囊肿是肝脏的良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性两大类。非寄生虫性肝囊肿以先天性囊肿最常见[1]。本病可为单发性或多发性。大多数学者认为，如患者未出现明显症状，无需治疗。本文对近年来收治的非寄生虫性肝囊肿的治疗方法进行对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年12月重庆医科大学第二附属医院收治非寄生虫性肝囊肿患者78例，其中男25例，女53例；年龄37～84岁，平均63岁。其中多发肝囊肿55例，单发肝囊肿23例。囊肿位于肝右叶42例，囊肿位于肝左叶22例，囊肿位于全肝14例。囊肿直径5～20 cm，平均9.44 cm。囊液术中证实为淡黄色清亮液体73例；咖啡色液体4例（考虑囊肿出血及坏死）；草黄色液体1例，含脓苔（考虑为合并感染）。25例行腹腔镜手术（腹腔镜手术组），34例行开腹手术（开腹手术组），19例行B超穿刺硬化治疗（B超穿刺组）。诊断依据：根据临床表现、B超、CT或磁共振（MR）证实为肝囊肿，术后病理结果均证实为先天性非寄生虫性肝囊肿。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜肝囊肿开窗引流术 患者取平卧位，全身麻醉，采用4孔法，置入腹腔镜器械，常规探查内脏，然后确定肝囊肿的部位、大小和数目，于囊壁最薄处穿刺[2]，观察囊液的颜色和透明度，判断其性质，尤其注意有无胆漏或出血。如无胆漏或出血，则用电凝钩扩大囊壁切口，吸引器吸尽囊液，将囊壁尽量切除开窗至合适大小，边缘电凝或钛夹止血，用聚维酮碘或电凝烧灼以破坏囊壁组织。对多房性囊肿将其隔膜切开，吸尽囊液，多发肝囊肿者逐个将囊肿开窗。囊肿窗口尽可能开在患者立位时的最低位，切下囊壁送病检，原则上应不小于囊肿直径的1/2[3]，使囊腔充分敞开，达到通畅引流的目的，囊壁切缘若有胆管或血管束应预先夹闭或缝扎后再切除囊壁，以防出血和胆瘘。用生理盐水或甲硝唑冲洗创面。于右膈下或左肝下放置引流管。术后常规予以抗感染。

1.2.2 开腹肝囊肿开窗术或切除术 全身麻醉下，患者取平卧位，取右上腹肋缘下切口进腹，常规探查各脏器、器官、组织等，寻找囊肿，空针于囊肿中心部位穿刺抽吸囊液，观察囊液的颜色和透明度，判断性质，如为正常囊液则用电刀扩大囊壁切口，吸净囊液，切除部分或全部囊壁，切下囊壁送病检，边缘止血，囊腔内用无水乙醇及电凝烧灼破坏囊壁组织及剩余囊壁。对多发囊肿逐个电刀烧破，吸净囊液，检查术野有无出血、胆漏，于右膈下或肝左叶下放置负压引流管，术后常规予以抗感染治疗。

1.2.3 B超引导下肝囊肿穿刺抽吸硬化剂治疗 常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉。患者取平卧位或侧卧位，选择穿刺点，一般选择右侧腹壁9～10肋间[4]，将穿刺针刺入囊腔直至液性暗区中央，进针时嘱患者屏气，然后平静呼吸，拔出针芯，适当进退套管尽量将囊液抽干净，留取标本送检。如果需置管患者，则在穿刺针进入囊肿后穿入亲水性导丝，退出穿刺针，扩皮器扩皮，沿导丝穿入猪尾巴导管至囊肿内，退出导丝，见囊液流出，固定猪尾巴导管。对无明显不适者，基本抽尽为止；对诉有疼痛或其他明显不适者应立即停止抽液，数天后再抽。抽净后再次扫描行硬化治疗。注入硬化剂，本院采用无水乙醇，总量为抽出囊液量的1/4～1/5（不超过40 mL），同时加入利多卡因注入囊腔内，保留5min后抽出，再注入无水乙醇5～10mL保留[5]。术后常规监护、抗感染等治疗。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

78例患者均未出现术后并发症，随访2年。19例在B超引导下行穿刺硬化治疗，1例患者因多发囊肿分别行3次穿刺治疗，3例分别在术后1、3、5个月复发，其中2例因患者不能行手术再次行穿刺硬化治疗，另1例则行开腹开窗引流术治愈。32例开腹手术组患者1例因术中发现副脾一并切除，2例于术后12、16个月复发，1例再次开腹行囊肿开窗引流术、另1例于B超引导下行穿刺硬化治疗治愈。27例腹腔镜组患者1例因腹腔广泛粘连中转开腹，1例因术中发现15个囊肿均开窗耗时170 min，1例合并胆囊结石于术中一并切除，1例于术后13个月复发，行B超引导下穿刺硬化治疗治愈。开腹手术组手术时间、引流管拔出时间、术后住院时间均较腹腔镜手术组长（P＜0.05），B超穿刺组手术时间、术后住院时间均短于腹腔镜手术组及开腹手术组（P＜0.05）；B超穿刺组复发率明显大于腹腔镜手术组和开腹手术组（P＜0.05），但腹腔镜手术组和开腹手术组的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组手术时间、引流管拆除时间、术后住院时间比较（±s）

表1 三组手术时间、引流管拆除时间、术后住院时间比较（±s）

注：与开腹手术组比较，aP＜0.05；与腹腔镜手术组比较，bP＜0.05；-表示无此项。

组别n 手术时间（min）引流管拆除时间（d）术后住院时间（d）开腹手术组腹腔镜手术组B超穿刺组34 25 19 126.5±33.8 70.3±44.6a35.6±8.6ab8.2±3.8 3.6±1.4a-11.9±3.4 6.1±2.0a4.5±3.3ab

表2 三组治愈及复发情况比较

3 讨 论

先天性非寄生虫性肝囊肿起源于肝内迷走的胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍，导致管腔内分泌物潴留所致。肝囊肿目前的诊断一般不难，目前常用的治疗方法主要有B超引导下穿刺硬化、开腹及腹腔镜下开窗引流术或囊肿切除术。

3.1 治疗方法比较 B超穿刺硬化治疗方法的手术时间[（35.6±8.6）min]及住院时间[（4.5±3.5）d]在三组中最短，同时部分患者不需要使用引流管，该方法的主要优点：（1）手术痛苦、创伤小，恢复较快；（2）并发症少；（3）适用人群广，尤其适用于年老体弱不能耐受手术的患者及开腹或腹腔镜手术后肝囊肿复发行再次手术的患者。本组有开腹及腹腔镜下手术各1例复发患者后采用B超引导下穿刺硬化治疗治愈。但此方法最大的缺点在于复发率高（15.79%），所以目前临床常不以此治疗方式作为首选。

开腹手术组的优点在于：（1）手术视野相对于腹腔镜手术暴露充分，可完全切除肝囊肿或根据术中情况更换手术方式，弥补了腹腔镜手术的局限，本研究有1例患者拟行腹腔镜手术因腹腔粘连而中转开腹；（2）复发率（5.88%）较B超穿刺组低，减轻了患者多次手术的痛苦及经济负担。但是开腹手术的手术时间[（126.5± 33.8）min]、术后拔除引流管时间[（8.2±3.8）d]及住院时间[（11.9±3.4）d]均比腹腔镜手术组及B超穿刺硬化治疗所需时间长，该术式的缺点主要在于手术创伤、痛苦较大，恢复时间慢，患者住院费用相应增加。但是对于特定的肝囊肿患者而言，还是具有一定的手术适应证，如：（1）位于肝右后叶的较大囊肿囊壁不易去除，位于右膈下囊肿因术后肝面与膈肌粘连闭合致复发；（2）术中发现囊液含有胆汁成分者，可于术中及时开窗引流，术中对可疑与胆管沟通处囊壁适当增加电凝时间，同时于囊内置管引流加胆总管置T管外引流，术后2周行T管造影，如无造影剂流入囊腔，则可拔除T管[6]；（3）既往有过腹部手术史，腹腔广泛粘连者，本组有1例患者拟行腹腔手术时探查见腹腔内广泛粘连改成开腹手术术后复发的患者；（4）囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚的患者。

腹腔镜手术组的手术时间[（70.3±44.6）min]、术后拔除引流管时间[（3.6±1.4）d]及住院时间[（6.1±2.0）d]较开腹手术组均短。其主要优势在于：（1）微创手术操作简便，创伤较开腹组小，术后恢复快，住院时间、费用明显低于开腹组；（2）术后复发率（4.0%）明显优于B超穿刺硬化治疗组，同时与开腹手术组的复发率比较无明显差异。腹腔镜手术的适应证：（1）有症状的先天性非寄生虫性肝囊肿，囊肿大于5 cm；（2）囊腔未与胆管、血管相通，无囊肿内出血或肿瘤样变等；（3）囊壁厚度小于1cm；（4）排除使腹腔镜器械难以操作的囊肿位置：囊肿位于肝脏深部，Ⅶ、Ⅷ段及右膈下囊肿。

3.2 复发原因及预防 B超穿刺硬化治疗组术后复发率较高，主要是：（1）各种原因引起囊内残余液体多，无水乙醇的浓度被稀释，导致治疗效果的降低[7]；（2）遗漏多发囊肿；（3）囊肿穿刺点闭合再次形成囊肿。因此，治疗时应注意：（1）乙醇在1～3 min内可使囊肿上皮细胞失活，但要经2～4 h才能将囊腔壁完全浸透[8]，所以应将原注入的乙醇从囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留；（2）选择穿刺点和进针路线的时候要避开肺、肠管[9]等重要器官及周围血管，尤其要注意邻近肝门区的囊性病变，避免损伤甚至穿通肝门区的动脉、静脉或胆管；（3）为使硬化剂与囊壁充分接触，注射无水乙醇后需让患者尽量转动体位；（4）对于多发性囊肿，应按囊肿大小依次从大到小分多次治疗，每次治疗1个囊肿，一般不超过2个，本组有2例患者因多发囊肿行多次治疗。

开腹手术的主要复发原因为肝囊肿开窗及去顶过小，引起囊肿壁缺口粘连复发及位于肝膈面的肝囊肿；本组2例复发主要原因是肝囊肿位于膈面，术后膈面与创面再次粘连致复发，此种情况可采用将大网膜填塞进囊肿内[10]，本院采用医用生物胶喷洒于囊肿内壁，封闭囊腔，可以有效防止复发。

腹腔镜手术组的复发率为4.0%，虽然复发率较低，但是仍不能忽略。综合分析腹腔镜手术组复发原因[11]主要是：（1）多发囊肿因各种原因只处理其中一个或深部小囊肿未被发现而旷置；（2）残余囊壁处理不当或分隔囊肿未将隔膜打开；（3）囊壁开窗大小不够导致术后囊壁粘连闭合；（4）囊肿大、囊腔深、开窗位置高、引流不畅[12]。上述原因以囊肿开窗过小囊壁发生粘连最为常见，本组复发的1例患者则属于此类型。为预防和减少术后复发，作者认为需注意几点：（1）开窗足够大，至少大于囊肿直径的1/2；（2）尽量避免遗留多发或深部的囊肿；（3）处理残余囊壁用电刀烧灼或聚维酮碘、无水乙醇破坏；（4）一定要注意有无分叶囊肿，需破坏之间的隔膜。

目前腹腔镜技术的运用已经发展成熟，在囊肿的治疗方式体现出了明显的优势，如果严格控制适应证，作者认为应该将腹腔镜手术方式作为首选。术前应尽可能明确囊肿部位、数目、囊腔大小及深度，位于肝脏巨大囊肿、深部囊肿、厚壁囊肿和分隔囊肿可行开腹手术，并根据不同的情况选用相应的手术方式，与此同时需考虑术中创伤大小、术后恢复时间等因素做到合理的治疗，尽量避免或减少术后囊肿的复发。B超引导下穿刺硬化治疗主要作为以上2种方式的辅助治疗或者全身条件差不能耐受手术的患者。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.030

B

1009-5519（2015）20-3124-03

2015-06-03）

吴彦（1985-），男，重庆北碚人，硕士研究生，主要从事肝胆外科临床工作；E-mail：wy18475043@163.com。

丁雄（E-mail：dxiong@yeah.net）。