后腹腔镜输尿管切开取石在复杂性输尿管上中段结石中的价值

陈正军，杨 勇，蒋诗坤，张文森

（遂宁市第一人民医院泌尿外科，四川629000）

后腹腔镜输尿管切开取石在复杂性输尿管上中段结石中的价值

陈正军，杨 勇，蒋诗坤，张文森

（遂宁市第一人民医院泌尿外科，四川629000）

目的评价后腹腔镜输尿管切开取石术在治疗复杂性输尿管上、中段结石中的临床价值。方法将2011年12月至2015年3月70例复杂性输尿管上、中段结石的患者随机分为两组，每组35例。后腹腔镜组行后腹腔镜输尿管切开取石术，经皮肾镜组行微通道经皮肾镜取石术。对两组患者1周结石清除率、手术时间、术中出血量、术后并发症进行比较。结果70例手术均获得成功。后腹腔镜输尿管切开取石术手术时间45～210 min，平均（100.0±11.4）min，术中出血量10～60mL，平均（20.0±1.5）mL。微通道经皮肾镜取石术手术时间55～120 min，平均（70.0±15.2）min，术中出血量20～180mL，平均（40.0±21.2）mL。两组患者平均手术时间和术中出血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者1周结石清除率及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后复查腹部平片无结石残留。结论后腹腔镜输尿管切开取石术在治疗输尿管上、中段结石中效果确切，在临床中治疗复杂性输尿管上、中段结石具有一定的价值。

腹腔镜； 输尿管； 结石/外科学； 输尿管结石； 出血

目前治疗复杂性输尿管上、中段结石的方法较多，如体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术等方法，对于结石较硬、息肉包裹的结石体外碎石常效果不理想，输尿管严重扭曲、狭窄时，输尿管镜常不能到达结石处进行碎石。微创经皮肾镜取石术有肾脏大出血的风险。随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜输尿管切开取石术已成为输尿管上、中段结石有效的治疗方法之一，已基本取代了输尿管结石的开放取石术。本院2011年12月至2015年3月对35例复杂性输尿管上、中段结石进行了后腹腔镜输尿管切开取石术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月至2015年3月来本院泌尿外科住院治疗的输尿管结石的患者70例，所有病例均经超声、腹部平片、CT等影像学手段诊断为输尿管结石，并且符合下列诊断标准中的2项：（1）结石在输尿管内大于8周，结石最大径大于0.8 cm；（2）有中度以上的肾积液，并且造影剂无法通过结石；（3）输尿管扭曲或狭窄；（4）结石以下输尿管有息肉形成[1]。按照随机数字分组法将患者分成两组。后腹腔镜组实施后腹腔镜输尿管切开取石术35例，左侧22例，右侧13例；年龄18～56岁；经皮肾镜组实施微通道经皮肾镜取石术35例，左侧18例，右侧17例。两组患者的性别、年龄、结石大小、病程长短比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔镜输尿管取石术 术晨常规X线片给结石定位，取健侧卧位，于患侧腋中线骼嵴上1横指处横行切开皮肤约2 cm，使用血管钳钝性分离腹壁各层肌肉及腰背筋膜进入腹膜后腔，术者先用食指初步分离腹膜后间隙，置入自制球囊并用50 mL注射器向球囊内注气300～500 mL扩大腹膜后腔隙，手指引导下分别于腋前线肋弓下、腋后线12肋缘下均置入10 mm trocar，腋中线骼嵴切口置入10 mm trocar后，用7号丝线缝合切口以免漏气。后腹腔充气后保持12～14 mm Hg（1 mmHg＝0.133 kPa）压力。超声刀清理腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，显露肾下极，在腰大肌内侧缘找到并游离输尿管。可见输尿管结石所在部位较膨大，用分离钳试夹时有硬物感，在结石中上方表面用腔镜尖刀切开输尿管壁，输尿管切口长度根据结石大小而定，以方便用直角钳出结石，结石取出后，置入用手套拇指剪成的指袋内。将6F双J管经腋后线12肋缘下trocar处置入，经输尿管切口向远端插入，完全置入远端后拔除双J管内导丝，双J管近端用直角钳夹持送入近端输尿管内，直到输尿管位置合适。用4-0可吸收线间断全层缝合输尿管切口。吸净后腹腔内尿液、血液后，拔出骼嵴上的trocar，并经此取出装有结石的指袋。并经此切口置入引流管1根于后腹腔。

1.2.2 微通道经皮肾镜取石术 患者取截石位，经尿道置入8/9.8F输尿管镜进入膀胱，向患侧输尿管内插入5F输尿管导管约25 cm后留置尿管。患者取俯卧位，经输尿管导管向患侧肾脏滴注生理盐水，以形成“人工肾积液”。在B超引导下穿刺目标肾盏，穿刺成功后经穿刺针置入导丝，拔除穿刺针，顺导丝用筋膜扩张器逐步扩张至16～20号。8/9.8F输尿管镜经扩张鞘进入输尿管上段，用钬激光击碎结石，将结石碎片用水顺外鞘冲出，大的残石用异物钳取出。结石取净后，顺行置入5F双J管，留置肾造瘘管。

1.2.3 观察指标 比较两组患者1周结石清除率、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间等。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

70例手术均获得成功，后腹腔镜组手术时间45～210 min，出血量10～60 mL；皮下气肿2例，引流口感染1例，无一例漏尿发生。术后5～7 d拔除导尿管，3～5 d拔除腹膜后引流管，术后住院时间5～9 d。术后复查腹部平片均无结石残留。1周结石清除率为100.0%。经皮肾镜组手术时间55～120 min，术中出血量20～180 mL。肾脏大出血行肾血管栓塞治疗1例，结石残留1例，无一例漏尿发生。术后5～7 d拔除肾造瘘管，7～9 d拔除尿管，术后住院时间7～10 d。1周结石清除率为97.1%。

两组均在术后2～4周拔出双J管。随访1～12个月，腰痛等症状完全缓解，复查B超提示肾积液消失，或较术前明显减轻，无输尿管狭窄和结石复发。腹腔镜组与经皮肾镜组在1周结石清除率、术后并发症方面无明显差异，手术时间较经皮肾镜组长，但后腹腔镜组出血量明显少于经皮肾镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

3 讨 论

输尿管上段结石，尤其离肾盂很近的结石采用输尿管镜碎石时，结石碎片在水压的冲击下，很容易回退到肾盂、肾盏内，导致手术失败[2-5]。微创经皮肾镜取石术有肾脏大出血的风险，若肾盂、输尿管连接处狭窄，输尿管严重扭曲，结石位置偏下，经皮肾镜取石困难重重。过度地摆动输尿管镜易导致肾脏撕裂、肾脏大出血发生[6]。开放手术取石，创伤较大，患者常不愿意接受。临床上常采用腹腔镜输尿管切开取石替代开放手术取石。

腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔途径和经后腹腔2种途径，2种方法各有其优缺点：经腹腔途径具有视野及操作空间大等优点，缝合输尿管方便。但术中尿液、脓液等易污染腹腔，对腹腔干扰大，且术后一旦尿瘘，后果严重。后腹腔途径不进入腹腔，此种入路泌尿外科医师有开放手术经验，较熟悉，而且不干扰腹腔内脏器[7]，但手术空间小，缺乏明显解剖标志，缝合输尿管较困难，特别是刚开展此手术时。但随着手术经验的积累，医师会觉得手术难度变小[8]。

术中寻找输尿管及结石是后腹腔镜取石术成功的关键。进入人工分离形成的后腹腔，在患侧肾下极下方，沿腰大肌表面向深部分离常常容易找到输尿管，结石处输尿管较膨大，结石下方输尿管相对细小。用分离钳夹、触碰膨大处有硬物感。为防止结石移位回退到肾盂。作者常用大直角钳夹住结石处输尿管，于结石中上方用腔镜尖刀切开输尿管，取出结石。

术中是否放置双J管目前仍有争议[9-10]，但多数学者认为术中放置双J管，间断缝合输尿管，可以减少漏尿的发生。并减少输尿管狭窄[11]。本组均留置F6双J管并用4-0可吸收线间断全层缝合输尿管切口。一般2～3针即可，术后2～4周拔除双J管。本组无漏尿发生。本研究表明，对体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术等方法治疗效果欠佳或需要开放手术的复杂性输尿管上、中段结石，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全有效的治疗方法。在临床中治疗复杂性输尿管上、中段结石具有一定的价值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.028

B

1009-5519（2015）20-3120-02

2015-05-23）

陈正军（1972-），男，湖北鄂州人，硕士研究生，副主任医师，主要从事泌尿外科及男科学方面的工作；E-mail：chenzjun168@163.com。