对比剂肾病的预防进展

叶 龙综述，李晓兰审校

（重庆医科大学附属大学城医院放射科，重庆401331）

对比剂肾病的预防进展

叶 龙综述，李晓兰审校

（重庆医科大学附属大学城医院放射科，重庆401331）

静脉造影术； 肾病； 尿路造影术； 危险因素； 化学预防

对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN），或对比剂诱导的急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI），是碘对比剂使用过程中的严重不良反应，其定义为使用对比剂后排除其他原因引起的急性肾功能损伤，诊断主要依赖血肌酐（SCr）的变化。CIN的诊断标准尚不统一，目前被广泛使用的CIN诊断标准仍是1999年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂安全委员会推荐的，即使用对比剂后3 d内发生的急性肾功能损伤，SCr水平超过44 μmol/L或比基础值升高25%，同时排除其他引起肾损伤的原因[1]。虽然对比剂经过了由离子型到非离子型、高渗型到次高渗型甚至等渗型的改良，但由对比剂导致的肾损伤却不断上升。对比剂引起的急性肾功能损伤是医源性肾功能不全的主要原因之一，不仅增加了患者的死亡风险，同时延长了住院时间、增加了医疗费用，而且预后不良[2]。CIN多表现为非少尿型急性肾衰竭，SCr一般于造影后24～48 h开始升高，3～5 d达到峰值，7～10 d内可恢复基线水平[3]，造影后若不及时检查肾功能，易造成漏诊。目前CIN的发病机制尚不明确，同时缺乏有效的治疗措施，所以评估其危险因素，预防CIN的发生尤为重要。本文就CIN的预防进行综述，以期对CIN的预防有新的认识和了解。

1 危险因素评估与分层

造影前评估患者危险因素可降低CIN的发生率，常规检查包括血常规、尿常规、电解质、肾功能、血糖等。CIN的危险因素较多，综合国内外文献报道，主要包括原有慢性肾功能不全（chronic renal failure，CRF）、糖尿病、大剂量或72 h内重复使用对比剂、高渗型对比剂、贫血、多发性骨髓瘤、败血症、有效循环血量减少、高龄（＞70岁）、肾移植等，其中原有肾功能不全是公认的CIN最重要的独立危险因素[2-3]。Mehran等[4]结合CIN相关危险因素，制订了CIN风险评分表，根据患者危险因素进行评分，可预测患者发生CIN的风险及可能出现的透析风险。患者存在的危险因素越多，发生CIN的概率越大。对于存在多种危险因素的患者，应尽量选用不含碘对比剂的影像检查方法如磁共振、超声、二氧化碳造影或可以提供足够诊断信息的非影像学检查方法。

2011年，ESUR对比剂安全委员会关于对CIN的危险因素进行了报道，见表1[5]。

表1 CIN的危险因素

2 停用肾毒性药物

肾毒性药物可加重肾损伤，造影前停用肾毒性药物（环孢素A、他克莫司、氨基糖苷类抗生素、磺胺、两性霉素B等）可降低患CIN的风险。特别值得提出的是，降糖药二甲双胍为治疗2型糖尿病的口服降糖药，24 h内90%以上以原型经肾脏排出。作为双胍类，它可刺激肠道乳酸的形成。如果对比剂对肾脏造成损害，二甲双胍不能从肾脏排出，累积到毒性水平可导致乳酸性酸中毒，其死亡率可高达50%。因此，推荐在造影前至少12 h至造影后至少36 h甚至更久（若SCr未恢复至基线水平）停用二甲双胍[6]。

3 合理选择对比剂

对比剂的黏滞度、渗透压和碘含量与CIN的发生密切相关[6]，且具有一定剂量依耐性。2013年《碘对比剂使用指南》第2版根据对比剂渗透压，将碘对比剂分为高渗、次高渗及等渗3种类型，根据对比剂是否具有离子特性可以分为离子型和非离子型对比剂，根据对比剂分子中三碘苯环的个数又可将其分为单体对比剂和二聚体对比剂。大量研究表明，次高渗和等渗对比剂安全性优于高渗对比剂，非离子型单体对比剂优于离子型二聚体对比剂，且CIN的发生率与对比剂的剂量呈正相关，与两次造影的时间间隔呈负相关，但均非线性关系。因此，在不影响图像质量的同时，推荐使用小剂量、次高渗或等渗型的低黏滞度单体对比剂，有必要再次造影时，应适当延长相邻两次造影的时间间隔。

4 充分水化

水化疗法是使用最早、目前被广泛接受的有效减少CIN发生的方法，而且操作简单、价格低廉、安全有效，绝大部分学者认为水化是预防CIN的“金标准”。《欧洲肾脏最佳临床实践》推荐氯化钠或碳酸氢钠溶液扩充容量预防高危患者CIN的发生[7]。造影前后进行水化可以增加肾血流量，减轻对比剂对肾小管的毒性及缓解氧化应激造成的细胞损伤，从而有利于预防CIN的发生[8]。水化的补液方式有3种：口服、静脉输注、口服和静脉输注相结合。如果患者没有口服禁忌，应该鼓励患者口服液体。Andreucci等[9]推荐造影前口服500 mL及造影后24 h内口服2 500 mL水或软饮料（茶、矿泉水）来预防CIN。注射液体主要有0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液、5%葡萄糖液等。Mueller[10]研究表明，0.9%氯化钠溶液较0.45%氯化钠溶液水化对于降低CIN的风险更为有效。《欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全委员会指南》[5]推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，若使用0.9%氯化钠溶液，推荐造影前后6 h持续以1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度静脉补液。Hoste等[11]通过系统综述荟萃分析也认为水化效果碳酸氢钠较氯化钠好。但也有个别学者持相反观点，From等[12]在一项回顾性队列研究中发现静脉使用碳酸氢钠甚至增加CIN的发生率。碳酸氢钠通过多种途径保护肾脏，但其在临床预防CIN的结果不尽相同，其作用存在争议[13]。

5 药物预防

5.1 抗氧化剂

5.1.1 N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC） NAC是目前CIN药物预防领域研究最广泛的药物之一。NAC可消除氧自由基、降低其聚集能力，从而减少细胞损伤。Tepel等[14]首次提出NAC可减少CT增强扫描患者CIN的发病率后，很多学者研究过NAC对预防CIN的有效性，但实验结果并不一致。Gurm等[15]在一项有关NAC预防CIN的多中心临床随机试验中，随机入选了90 587例接受经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者，结果显示，NAC组和对照组CIN的发病率同为5.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。Anderson等[16]进行了一项临床随机对照试验显示NAC并不能减少CIN的发生。NAC对CIN是否有预防作用存在争议，但由于其安全性好、价格低廉及具有良好的耐受性，NAC仍然广泛用于CIN的预防[17]。

5.1.2 维生素C（抗坏血酸） Spargias等[18]进行了维生素C预防CIN的前瞻性双盲随机对照研究，认为维生素C可预防行冠状动脉造影或介入治疗的高危患者CIN的发生。Sadat等[19]进行了一项随机对照试验系统综述荟萃分析，提出维生素C对原有肾功能损伤的患者具有一定的潜在保护作用，可作为有效性预防性药物。Lee等[20]则用3种类型对比剂进行了一项体外研究试验，认为维生素C并不能降低对比剂对细胞的毒性损伤。临床使用维生素C预防CIN得到了相冲突的结果，其是否有预防价值还望在更大的前瞻性随机对照研究中证实。

5.1.3 谷胱甘肽（GSH） GSH有还原型和氧化型2种形式，生理条件下以还原型占绝大多数。GSH为体内重要的抗氧化剂与自由基清除剂，参与调解了人体很多氧化应激相关的病理生理过程，同时具有广谱解毒作用，此外对放射线、放射性药物引起的白细胞减少等症状，有强有力的保护作用。Saitoh等[17]进行了一项随机前瞻性对照研究后显示静脉注射GSH较口服NAC在降低机体氧化应激方面更有效，提示GSH预防CIN的有效性。

5.2 血管扩张剂

5.2.1 多巴胺激动剂（非诺多泮、甲磺酸非诺多泮）Hans等[21]提出，小剂量多巴胺在造影后24 h内可防止原有肾功能不全患者SCr升高，并对基础SCr≥2.0 mg/dL的患者，可防止其术后出现CIN。但也有大量研究认为小剂量的多巴胺对CIN高危人群并无预防作用，甚至还有引起心动过速、诱发心律失常的风险。因此，暂不推荐使用多巴胺激动剂预防CIN。

5.2.2 钙离子拮抗剂（CCB） Andreucci等[9]认为，Ca2+可能参与CIN的发病机制，提出Ca2+超载是CIN发生的关键因素。Na+/Ca2+交换体系是细胞内Ca2+超载的主要通路之一。已有实验证实，使用Na+/Ca2+交换体系抑制剂KB-R7943预处理小鼠后，向小鼠体内注射泛影葡胺可显著抑制小鼠体内Ca2+的升高，且具有剂量依赖性[22]。细胞内Ca2+增加激发肾血管收缩反应，同时可能引起上皮细胞凋亡及坏死。CCB对肾脏血管有舒张作用，但CCB同时可引起低血压，反之又可能增加CIN的发生率。因此，还需要更多的循证医学证据来支持CCB预防CIN的作用。

5.2.3 其他 关于其他血管扩张性药物如内皮素拮抗剂、前列腺素E1、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers，ARBs）、心房尿钠肽等均未显示明显预防CIN的作用，一些甚至出现严重的不良反应，暂不推荐使用。

5.3 利尿剂 早期运用利尿剂如呋塞米和甘露醇联合盐水输注也用于预防CIN，但其对CIN的预防作用尚无定论。因利尿剂易导致容量衰竭，Neyra等[23]队列研究后认为高危患者造影前应避免使用利尿剂。Solomon等[24]研究发现，研究组使用呋塞米后SCr较对照组明显升高，甚至加剧对比剂的肾毒性。利尿剂效果在各研究中表现不一，目前尚不主张用于CIN的预防。

5.4 他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀） 最近有研究显示他汀类药物可以防止PCI患者围术期急性心肌损伤及急性肾功能损伤[25]，提示预防CIN的可能性。他汀类不仅具有调脂作用，同时可发挥非调脂效应，如改善内皮细胞功能、减少炎症和免疫反应过程、降低氧化应激、阻止血小板聚集等。但临床运用他汀类预防CIN的发生存在争议，Kandula等[26]回顾性分析了某三甲医院3年内540例非急诊情况下行PCI的患者资料，结果显示非急诊情况下PCI前运用他汀类药物与CIN的发生并无关联。Zhang等[27]荟萃分析结显示，他汀类药物预防CIN发生的证据尚不充分，还有待设计更加完善的、大样本的研究来证实其有效性。

6 血液透析或过滤

造影后立即进行血液透析或过滤可迅速清除对比剂。然而，有研究显示体外清除对比剂并不能降低高危患者急性肾功能不全的发生率，《欧洲肾脏最佳临床实践》并不推荐间隙性预防性血液透析来预防CIN[7]。

7 小 结

CIN是临床医生、护士及放射科相关工作人员无法逃避的现实问题，且目前无有效治疗措施。为了尽可能减少CIN的发生，各医护人员与患者应相互配合，共同预防CIN的发生。因此，对于需要行造影检查的患者，造影前应首先进行危险因素评估与分级及停用肾毒性药物，其次应于造影前后对患者进行充分水化及给予NAC等药物预防，再次选择次高渗或等渗的低黏滞度单体对比剂，必要时给予血液透析或过滤等。与此同时，应积极研究CIN的病理生化机制，寻找更为有效的预防方法及早期诊断指标。希望今后能有更多的关注于此，以便为临床提供更详尽的量化指标和客观、科学的预防依据。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.021

A

1009-5519（2015）20-3103-03

2015-05-28）

叶龙（1988-），男，重庆渝中人，在读硕士研究生，主要从事对比剂肾病的研究及神经与肌肉的影像学诊断；E-mail：504160592@qq.com。