徐有青：酒精性肝病国内外最新防治进展

脂肪肝是第二常见的肝病，仅次于的发病率已超过乙型病毒性肝炎。近些年已，成为国内第一大常见的肝病，引起消化、内分泌、营养、心血管等多学科关注的对象的关注。脂肪肝根据有无饮酒史分为酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病两种。非酒精性脂肪性肝病（NAFL）的病因有代谢综合征、节食太快太狠等常与肥胖、2型糖尿病等因素有关，而酒精性肝病的发病机制尚不明确则与过度饮酒有关。

首都医科大学附属北京天坛医院消化内科主任、首都医科大学消化病学系副主任徐有青教授介绍，酒精性脂肪性肝病（ALD）的定义和病因非常明确，即由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。酒精性肝病分为：轻症酒精性肝病、，酒精性脂肪肝（AFL）、，酒精性肝炎（AH）、，酒精性肝纤维化（AHF）和酒精性肝硬化（AC）。脂肪肝会发展为脂肪性肝炎，甚至会发展为肝硬化，酒精性肝病发展为肝硬化的几率更高。

从全球不同国家和地区人均酒精消耗量来看，欧洲的俄罗斯最高，人均酒精量达到13.9升/年，其次是美洲美国9.3升/年和非洲南非7.1升/年；，我国的人均酒精消耗量为的人均酒精量为5.0升/年，且北方的饮酒量高于南方。

欧洲的的2项研究研究收集分析了2128例大量饮酒者的酒精性肝病的危险性。研究证明酒精摄入量和发生肝病之间并没有明确的线性有一定的关系。Bellentani1997年的一项分析，收集每天饮酒量>60g的530例，酒精性肝病发病数52例，相对危险性为9.8%。Becker2002年的的一项研究收集了每天饮酒量>35g的1652例，酒精性肝病发病数98例，相对危险性为5.9%。两项研究收集了了大量饮酒者合计2182例，其酒精性肝病发病数150例，相对危险性为6.9%。

2009年徐有青教授在新英格兰杂志发表的一篇文章指出，大量饮酒只有5.7%的人发生酒精性肝病。为什么有的人一生大量饮酒不患酒精性肝病，有的人饮酒并不多，却患了酒精性肝硬化？他表示，“我一直在进行酒精性肝病发病机制的研究。如果单纯由喝酒引起，医生要其戒酒就可以预防，认为酒精性肝病，但其实还有很多问题没有解释。酒精性肝病的发病机制十分复杂，至今仍仍不够明晰，但与遗传性因素肯定有关。比如基因多型性在酒精性肝病发病中的作用，酒精代谢、酒精相关的免疫反应等。”基因的多态性介入酒精的代谢过程，包括乙醇脱氢酶，乙醛脱氢酶和细胞色素P450系统，和调节ALD相关内毒素介导的细胞因子释放过程。然而迄今为止，酒精性肝病易感基因异常仍尚未确立。

酒精性肝病临床症状为非特异性，可无症状，有右上腹痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等，随着病情的加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。

酒精性肝病实验室检查的特点不多，但与脂肪肝其他引起的肝脏疾病有明显区别。具体表现为血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且AST>ALT，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、平均红细胞体积（MCV）均升高，乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。

与酒精性肝病相关的症状和疾病包括全身疾病如营养不良、维生素D缺乏、贫血；神经系统疾病如酒精性痴呆、科萨科夫综合征（Wernicke-Korsakoff psychosis）、脑神经变性、外周神经病变；心血管疾病如酒精性心肌病、硬化性心肌病、冠状动脉疾病；胃肠疾病如慢性胰腺炎、原发性肝细胞癌（HCC）、乙肝或丙肝病毒感染；肌肉骨骼疾病如肌病、骨质疏松；精神心理如抑郁或心理异常、行为异常、焦虑。

酒精性肝病的临床诊断标准：长期饮酒史，一般超过5年；折合酒精量男性≥ 40g/d，女性≥20g/d，2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d，酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）x酒精含量（%）x0.8。酒精性肝病的临床症状为非特异性，可有右上腹痛，食欲不振、乏力、黄疸等，AST、ALT、GGT、MCV等指标升高。AST/ALT>2有助于诊断。肝脏B超或CT检查有典型表现，应该注意是否有脂肪肝，这一点与非酒精性肝病是一致的。排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤。

酒精性肝病的临床分型有5种：轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常；酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常；酒精性肝炎：血清ALT 、AST或GGT升高，可有血清总胆红素升高；酒精性肝纤维化：需病理活检；酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。

酒精性肝病的组织病理学特点，其实与非酒精性脂肪肝的病理学特征差不多，只是饮酒与否的差别。酒精性肝病病理学改变主要为大泡性，或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性；依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎肝纤维化和肝硬化；可出现Mallory小体和凋亡小体；小结节性肝硬化。

酒精性肝病的影像学诊断来看，B超诊断是最有效的一个诊断办法，具备以下3三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：肝脏近场回声增强且回升强于肾脏，远场回声逐渐减低，肝内管道结构显示不清，肝脏轻度至中度肿大且边缘圆顿。CT诊断则显示，弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤ 1，肝/脾CT比值≤ 1.0但大于0.7者为轻度，肝/脾CT比值≤ 0.7但大于0.5者为中度，肝/脾CT比值≤ 0.5者为重度。

徐有青教授常常鼓励科里的医生做好B超了解腹部B超的诊断。他指出，我是B超医生出身，自己能做检查，但目前消化内科的临床医生大多不会做B超检查，不好判断，可惜我们从来不找B超科医生来讲课。；而B超医生又往往对脂肪肝、胰腺病不感兴趣，只关注肿瘤。我建议消化内科的医生不要小看B超这一检查手段，要好好积累经验，增强诊断能力。

五大发病机制，扑朔迷离

急性饮酒与慢性饮酒的后果有何差别，是否都引起酒精性肝病？