老年人不典型心力衰竭的诊治体会

于泽年?马翠荣?林鹿

[摘要] 目的 通过对老年不典型心力衰竭患者的临床资料分析，总结讨论老年不典型心力衰竭的特点、容易误诊的原因和个人治疗的体会。 方法 回顾性分析38例老年不典型心力衰竭的临床资料，对本组病例的基础疾病、临床表现、主要辅助检查、典型病例和治疗结果等临床情况进行了探讨分析。 结果 部分老年心力衰竭患者临床表现不典型，感染尤其是呼吸道炎症仍是老年心力衰竭的主要诱因，老年患者不典型心力衰竭复杂、多变和隐蔽。 结论 对老年不典型心力衰竭患者的治疗，要全面认真，抓住主要矛盾，制定个体化、多学科的综合治疗方案。

[关键词] 不典型心力衰竭；老年人；综合诊断治疗

[中图分类号] R541.61 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-162-03

Experience of diagnosis and treatment of atypical heart failure in aged patients

YU Zenian MA Cuirong LIN Lu

Department of Emergency，TCM Hospital of Weihai，Weihai 264200，China

[Abstract] Objective Through the analysis of the data of aged patients with atypical heart failure，to summarize and discuss the characteristics of aged patients with atypical heart failure，the cause of easy misdiagnosis and the experience of personal therapy. Methods 38 cases of aged patients with atypical heart failure who were selected to study and analyze on the underlying diseases，the clinical manifestation，the main auxiliary examination，the typical cases and the treatment outcome and other clinical conditions. Results Some of the clinical manifestations of aged patients with heart failure whose inducement were still infection especially respiratory inflammation were atypical.Atypical heart failure in aged patients were complex，multivariate，cryptic. Conclusion To grasp the principal contradiction and to make individualized，multidisciplinary and comprehensive treatment protocols in order to treat the aged patients with atypical heart failure comprehensively and seriously.

[Key words] Atypical heart failure；Aged；Comprehensive diagnosis and treatment

由于老年人自身身体情况的特点，他们一旦患有心力衰竭，常常其临床表现复杂而不典型，也常造成误诊漏诊，从而延误诊断治疗甚至危及生命[1-2]。现就近年来临床所见老年人不典型心力衰竭的诊治体会与大家共享。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2014年7月我科共诊治老年不典型心力衰竭38例。男24例，女14例，年龄61～88岁，平均71.5岁。主要基础疾病：冠心病21例，慢性阻塞性肺病（COPD）12例，高血压16例，糖尿病9例，脑梗塞后遗症4例，帕金森综合征2例，老年性痴呆2例，扩张性心肌病2例，有慢性肾功能不全病2例。本组患者患有1种基础疾病者4例，患有2种基础疾病者8例，患有3种基础疾病者11例， 患有4种以上基础疾病者29例。

1.2 临床表现及主要辅助检查

大部分病例均有咳嗽、咳痰、气促为主要症状，有发热、寒战表现的19例，也有以不明原因的出汗、心悸、乏力为表现，部分伴有烦躁不安、精神不振、失眠、表情淡漠、嗜睡、谵妄、头昏、头痛，有恶心、呕吐、饮食减少、腹泻、上腹部不适等消化道不同症状的约16例，还有不能解释的下肢轻度水肿、尿少、尿频、尿失禁、尿潴留、脱水等等，2例意识障碍，1例不明原因的休克。21例双肺听诊有非对称性湿啰音和（或）干啰音；21例DR胸片或CT示“两肺纹理增粗、紊乱”，6例肺炎，16例左心室扩大、8例右心室扩大，双侧胸腔积液7例、单侧胸腔积液5例；心电图：28例有心律失常分别为窦性心动过速14例、及房早室早共15例、房颤3例、22例有ST-T改变。血常规白细胞及中性粒细胞比例升高14例。贫血2例，空腹血糖7.2～14.9mmol/L，21例痰培养+药敏阳性者10例。21例做了血气分析，其中1型呼吸衰竭14例，2型呼吸衰竭8例。尿素氮、肌酐增高肾功能不全3例。

1.3 典型病例

2例COPD患者（均合并冠心病）。1例感冒发热数天应用沙丁胺醇气雾剂过多（每日10余次），后咳喘胸闷憋气明显，进一步检查（心电图动态观察、复查心肌酶及肌钙蛋白、冠脉造影或CTA）为急性心梗心力衰竭。1例“感冒”后鼻塞，用呋嘛液多次滴鼻，后喘憋胸痛，进一步检查诊断为心绞痛。endprint

2 结果

分别给与吸氧、抗炎及止咳、平喘或抗血小板、扩冠、降血压、降糖、抗心律失常及活血化瘀、营养支持等等治疗10余天以上，但本组患者25例症状缓解不明显，13例甚至有加重趋势。其中6例因输液速度过快或输液量较多而发展成急性左心衰。部分患者分别加查BNP在1200～4800pg/mL之间，心脏彩超结果：19例报告有左室舒张功能减退，11例患者心脏射血分数LVEF<0.5，13例患者有不同程度的瓣膜狭窄和（或）关闭不全，5例患者有少量心包积液，8例有肺动脉高压。后按心力衰竭分别给予强心利尿剂、血管扩张剂以及ACEI（或ARB）、以及降血压等治疗，11例应用β受体拮抗剂，9例应用米力农，5例应用左西孟旦，7例应用多巴胺治疗。1例心肌梗死患者低分子肝素抗凝治疗（年龄大家属不同意溶栓及PCI治疗），同时配合基础病因等综合治疗。25例患者病情均明显好转，10例咳嗽喘憋症状较前改善，部分相关辅助检查指标改善，如：BNP值下降，胸腔心包积液减少或消失。死亡3例，是有3～4种以上重要基础疾病患者。

3 讨论

心力衰竭是老年患者常见的心血管疾病之一，也是重要的病死原因。老年患者心力衰竭的高发病率与心脏左心室功能的退行性变及高血压及其他慢性疾病因素的累加效应有关。并且心力衰竭的危险因素如高血压、糖尿病和其他慢性病变，在老年患者中常得不到积极治疗，这些原因最终导致老年患者心力衰竭发病率高，治疗困难，临床有效治愈率降低。由于老年患者心脏储备功能差和心脏疾病相对较重，对中青年患者无关紧要的负荷，就可使老年患者发生心力衰竭。因此，诱因在老年患者心力衰竭中所起的作用比中青年患者更为重要[3-5]。

本组38例不典型心力衰竭患者的临床资料综合进行分析，从结果发现：心力衰竭患者感染仍然是其主要发病诱因，且多合并老年性内科其他疾病，尤以冠心病、COPD为主，由于原发疾病的掩盖，使心力衰竭临床表现常常不典型，造成误诊误治或延误治疗。这结果与以往部分临床研究结果一致[6-7]。

老年患者随着年龄的增长，诸多脏器和组织细胞逐渐发生形态、功能和代谢等一系列改变，出现肢体、组织器官退行性变以及功能衰退等情况，所以老年患者发生心力衰竭后所表现出来的症候有其自己的特点或不典型，原因如下。

3.1 多种疾病并存

（1）各个脏器之间的生理功能相互关系较密切，往往一个脏器功能异常，可导致另一脏器功能异常，如老年人肺部感染、COPD可加重心肌缺血缺氧影响心脏循环系统，最终导致心力衰竭；（2）各脏器同时存在退行性病变，如动脉粥样硬化可同时存在于心、脑、肾等重要脏器；（3）与增龄有关的免疫功能低下，造成免疫障碍性疾病同时或相继发生于同一个体。另外两种病同时存在，症状表现颇为类似而容易出现误诊，COPD、支气管炎、心力衰竭均可出现咳喘气短等症状；（4）多种疾病共存，症状和体征都不是很典型。本组病例观察年龄越大，4种以上基础疾病发病率越高，心力衰竭症状越危重，预后越差[8-9]。

3.2 症状体征不典型

本组心力衰竭病例有以不明原因的出汗、心悸、乏力为表现，部分伴有精神神经、消化道症状，不能解释的下肢轻度水肿、尿少、尿频、尿失禁、尿潴留、脱水等等，意识障碍，不明原因的休克。甚至部分病例辅助检查未有心力衰竭阳性发现。引起症状体征不典型的原因有：由于老年人应激功能下降，有些伴发脑血管疾病及后遗症状，对疾病的反应性也相应降低，心力衰竭进一步加重脑组织缺血缺氧，表现相应症状，甚至出现意识障碍。

3.3 病情重，变化快

老年人对疾病的反应差，临床表现不典型，当出现明显的症状或体征时，往往病情严重或迅速趋于恶化。由于组织器官的储备能力和代偿能力差，在急性病或慢性病急性发作时，容易出现各种危象和脏器功能衰竭等。

3.4 水、电解质和酸碱平衡紊乱

老年人的脏器呈萎缩状态，细胞外液明显减少，而且在体液中所占比重亦明显降低。同时老年人的内环境稳定性差，代偿能力减退，稍有诱因就可导致水电解质紊乱。且老年人口渴中枢的敏感性降低，因此饮水量不多，容易发生脱水，水分的丧失必定伴有电解质的紊乱，另外部分慢性心功能不全患者利尿剂应用不当（单一用排钾利尿药，而非配合应用，且不注意补钾），这些都是造成电解质紊乱的重要原因，尤其是低血钾的发生，易引发严重的心律失常。而感染、老年人肾动脉硬化及原有慢性肾功能不全，都可能诱发或加重代谢性酸中毒，进而甚至诱发心力衰竭及休克发生。

3.5 多脏器功能衰竭

由于老年人的脏器储备功能低下，免疫力减退，适应能力减弱，身体的自稳性差，如果在其他疾病或应激状态下如感染，很容易发生功能不全或衰竭现象，其中以心、肺、肾和脑的功能较易受影响。

3.6 典型病例分析

老年患者药物不良反应多，依从性差（是指患者对医嘱执行的程度）。本组两例患者均为COPD合并冠心病，慢性缺血缺氧，前1例沙丁胺醇应用过多，后1例呋嘛液含有麻黄碱，2例用药沙丁胺醇及麻黄碱，反复应用剂量过大，均可使心率加快冠状动脉痉挛，在慢性缺血缺氧的基础上，而诱发疾病的进一步加重，最终出现急性心肌梗塞心力衰竭情况。说明老年患者随意性大，以为原有疾病症状加重，药物即应加量，从而诱发新的病症。

3.7 全面的检查，仔细的观察

老年患者多病并存，原有疾病病症的掩盖，易贻误诊断，所以一旦临床治疗效果欠佳，进行必要的检查如BNP（BNP是心衰诊断、患者管理、临床风险评估的重要指标）及床边心脏彩超等有助于尽早协助诊治，甚至可与试验性治疗观察[11]。

老年患者的疾病特点， 由于生理功能的减退，身体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低减退，因此在临床工作中，更要注意老年患者心力衰竭的不典型性，如临床可能只是表现精神神经症状、乏力，消化道症状如不思饮食，有的不是水肿而是脱水甚至休克表现。另外感染尤其是呼吸道炎症仍是老年心力衰竭的主要诱因，而多种原发疾病共存的特点，诸多症状体征的不典型，原发病及诱因又掩盖了心力衰竭的征象。老年患者的依从性差、病情重、变化快，多脏器功能衰竭等等情况，进一步决定了老年患者不典型心力衰竭的复杂化、多变性和隐蔽性。因此对老年患者不典型心力衰竭病例必须要全面认真的检查，仔细的观察，抓住主要矛盾，权衡利弊缓急，制定个体化、多学科的综合治疗方案，高度重视并严密监护，主动加强护理，以减少误诊或漏诊，不要延误治疗，以改善患者的预后[8-10，12]

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（收稿日期：2014-11-13）endprint