不同类型Cockett综合征腔内治疗临床疗效分析

宋燕??苗仁英等

[摘要] 目的 对不同类型Cockett综合征的腔内治疗的疗效分析。 方法 2011年8月～2014年2月，对25例Cockett综合征患者根据不同阶段、不同类型及其病变程度给予腔内血管重建。25例患者中，6例患者（髂静脉狭窄大于30%，小于80%侧支循环欠佳，无下肢深静脉血栓形成）给予单纯球扩成形术，17例患者（髂静脉狭窄大于30%合并急性期左下肢深静脉血栓形成）给予置管溶栓后给予髂静脉成形术，2例患者（小于80%侧支循环欠佳下肢静脉性淤血较重或髂静脉狭窄大于80%，合并皮炎及溃疡等）给予球扩成型后支架植入术。 结果 手术成功率为100%，共植入3枚自膨式血管支架。随访时间为3～39个月，平均16.3个月。采用生活质量调查问卷形式对患者进行评价，23例患者符合治愈标准；1例患者符合治疗好转标准，1例因未规律口服抗凝药物复发。 结论 不同阶段Cockett综合征的腔内积极治疗是必要的，对其导致的下肢慢性静脉功能不全、下肢深静脉血栓形成及血栓后遗症等的预防及治疗有积极意义。

[关键词] Cockett综合征；静脉成形；支架植入；深静脉血栓形成

[中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-153-04

Analysis for the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome

SONG Yan MIAO Renying WANG Hanjie QIN Xiaoyu LIU Jinyang ZHAO Hongfeng FANG Chao WANG Zifan

Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome. Methods 25 patients with Cockett syndrome were treated with endovascular reconstruction from August 2011 to February 2014 according to the different stages， types and severity degree of the desease. Among them， six （whose iliac vein stenosis is over 30%， poor collateral circulation is less than 80% with no deep venous thrombosis in lower limbs） were given endovascular revascularization therapy. Seventeen （whose iliac vein stenosis is over 30% with deep venous thrombosis in the left lower limb in merge acute stage） were treated with endovascular revascularization after catheter-directed thrombolysis. Two （whose poor collateral circulation and heavy venous congestion in lower limbs is less than 80%， iliac vein stenosis is over 80% with merge dermatitis and ulceration） were given self-expandable stents after endovascular revas-cularization. Results The successful rate of this therapy was 100%， and 3 self-expandable stents were implanted in total. All cases were followed-up for 3 to 39 months （mean， 16.3 months）. Questionares about living quality were given to those previous patients and the findings： 23 of them meet the cure standards； 1 patient was getting better； 1 patient relapsed because of not taking anticoagulant regularly.Conclusion The endovascular treatment of Cockett syndrome in different stages is indispensable， for it has great positive significance to the prevention and treatment of restenosis， DVT and PTS.

[Key words] Cockett syndrome； Endovenous revascularization； Stent implantation； Deep venous thrombosisendprint

Cockett综合征又称May-Thurner综合征或髂静脉受压综合征，指髂静脉受压或（和）存在腔内异常粘连等所导致的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。Cockett综合征的治疗存在着多种术式方式（短段狭窄切除、股静脉、下腔静脉原位移植、Palma手术等），但随着腔内技术的发展，髂静脉狭窄的治疗，尤其是合并下肢静脉血栓的治疗选择上，腔内治疗以其微创、安全有效成为首选。2011年8月～2014年2月，我院对25例不同临床表现Cockett综合征并或不并左下肢深静脉血栓患者进行经对侧股静脉穿刺或经颈内静脉穿刺左侧髂静脉成形必要时支架植入术，合并血栓患者给予置管溶栓治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共25例患者，术前经彩超或下肢静脉顺行造影提示髂静脉陷迫。其中17例合并左下肢深静脉血栓形成均累及髂静脉，1例累及下腔静脉；其中下肢静脉剥脱术后1例、妊娠1例，余15例均无明显诱因。8例无急性期下肢深静脉血栓者，下肢静脉溃疡（合并下肢深静脉血栓病史）1例，色素沉着伴肿胀2例，下肢明显蚓状物伴严重酸困不适者5例。

1.2 治疗方式

17例合并左下肢深静脉血栓者，平卧于DSA手术台，局麻后经皮静脉穿刺，下腔静脉滤器植入后髂静脉段成形，留置溶栓导管，溶栓结束后根据造影结果决定是否放置髂静脉支架，球扩过程中必要时可追加镇痛药物应用，给予尿激酶80万U患肢输注；8例不合并下肢深静脉血栓患者，平卧于DSA手术台，局麻后经皮静脉穿刺，髂静脉受压处给予球扩成形，2例球扩后植入髂静脉支架。术后穿压力梯度弹力袜，口服静脉活性药物，术后6h给予低分子肝素抗凝，支架植入患者给予华法林预防下肢深静脉血栓形成；口服华法林控制国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2～3。

1.3 治疗效果评价

合并髂静脉血栓者球扩前植入下腔静脉可回收滤器（术后1个月内取出）。溶栓后复查造影提示，（1）髂静脉狭窄大于50%时给予球扩成形；（2）小于50%并侧支循环开放欠佳，球囊扩张成形后，复查造影狭窄小于50%，侧支开放良好者术后口服药物；（3）大于50%但侧支开放欠佳或大于80%多次重复球扩后给予支架植入（支架选择大于球扩、支架长度超过病变程度）。狭窄段累及长度3～15cm，平均5.5cm，髂静脉成形平均2～8次。支架植入3枚，1例合并髂静脉急性期血栓患者植入髂静脉支架1枚，1例非血栓栓塞患者植入髂静脉支架2枚，成功率100%，造影提示狭窄小于30%。术后穿刺点血肿1例，给予局部压迫治疗后治愈。

2 结果

术后随访3～39月，采用下肢静脉多普勒血管超声检查、下肢静脉顺行性造影、CEAP分级及静脉严重程度评分（VCSS）评分[1]评估下肢静脉功能。23例患者符合临床治愈标准，彩超及造影提示血管通畅，无明显狭窄，CEAP及VCSS评分较术前明显改善）；1例合并下肢深静脉血栓患者残存下肢肿胀合并轻度静脉曲张，符合临床好转标准，彩超及造影提示血管通畅，局部充盈缺损，CEAP及VCSS评分较术前改善；1例合并下肢深静脉血栓后遗症患者，下肢静脉溃疡复发加做曲张静脉剥脱术后明显改善，彩超及造影提示深静脉瓣膜返流，CEAP及VCSS评分单纯腔内治疗改善不明显，浅静脉剥脱后明显改善。

3 讨论

Cockett综合征又称May-Thurner综合征或髂静脉受压综合征。解剖学研究提示，左右髂总静脉在第五腰椎平面汇合为下腔静脉，而此处正是骶骨岬前凸部位，因此左髂总静脉易受到右髂总动脉与骶骨岬或第五腰椎的压迫。右髂总动脉和腰骶椎对左髂总静脉的共同压迫和（或）静脉内粘连结构的形成，从而引起了左髂总静脉受压处管径的变化，继而髂血管受压引起的血流动力学变化，诱导血管重塑，内膜增生、平滑肌增值及迁移等一系列的组织学改变，各种原因及机理最终导致髂静脉回流障碍、进而引起阻塞和（或）静脉血栓形成等，最终导致Cockett综合征的形成[2]。近年来随着腔内技术的发展，一些关于EVAR术后的医源性髂静脉回流障碍被发现[3]。当髂静脉狭窄大于正常管径的30%以上，侧支循环的开放其多，两侧股静脉压力差或患侧狭窄两端压力差小于2mm Hg时通常表现为无症状性，通常认为无临床意义，我们观察结合文献报道，轻度的压迫是除了深静脉返流及非血栓静脉损伤外的导致下肢慢性静脉疾病的重要因素；随着影像学技术的发展越来越多的Cockett综合征患者被发现，其在妊娠及大手术术后血栓事件的发生中越来越受到关注[4-6]。Coekett综合征临床上主要表现为患肢的轻度凹陷性水肿，进行性加重，继而形成下肢静脉曲张、色素沉着严重者慢性溃疡，也可见少许KTS伴Cockett综合征者[7]，罕见因静脉高压导致破裂出血死亡病例[8]。根据临床表现可分为四型：（1）无症状型；（2）下肢水肿型，主要表现为下肢水肿、毛细血管扩张和静脉曲张；（3）髂股静脉血栓形成型，Cockett综合征最后阶段演变为髂股静脉血栓形成；（4）精索静脉曲张型，主要是系髂精索静脉反流引起[9]。

慢性静脉功能不全作为一个慢性静脉病变的常见病，其发病率约1%～5%，其病因可包括返流、压迫或二者联合导致。静脉回流障碍在慢性静脉病变中的作用越来越受到重视，髂静脉段病变的病变的意义远高于股静脉段及小腿。髂静脉回流障碍导致下肢静脉回流障碍及长期的下肢静脉高压，随着时间迁移逐渐出现下肢肿胀、下肢沉重感、静脉瓣膜损伤、色素沉着、纸质硬化、静脉性溃疡形成，继发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）等。Cockett综合征在左下肢静脉病变的作用越来越受到重视，其治疗方式及指征随着腔内技术的发展也逐渐完善。髂静脉狭窄段腔内修复对改善下肢静脉血流淤滞及预防静脉血栓形成、血栓后遗症等的发生有积极意义[1]。在排除下肢深静脉返流的前提下，CEAP3级及3级以上及接保守治疗效果欠佳3级以下患者的非血栓患者，或在影像学上狭窄超过50%，侧支循环欠佳的非血栓患者患者必要的腔内治疗对下肢慢性静脉病变、血栓事件发生及发展的预防有积极意义。在合并下肢深静脉血栓形成的Cockett综合征患者的治疗过程中，髂静脉成形术的实施对深静脉障碍的解除及侧支循环的建立及进一步下肢深静脉血栓的治疗（药物溶栓、手术切开取栓、经皮置管溶栓或药物机械溶栓）[10-14]有积极意义[15]。狭窄度大于80%的患者髂静脉支架的应用对后期下肢深静脉血栓形成的复发及预防，下肢慢性静脉返流及血栓后遗症的预防有积极意义[1，11，16]，也可见有报道狭窄大于50%给予髂静脉支架患者[17]。与传统意义上的短段狭窄切除、股静脉、下腔静脉原位移植、Palma手术等手术方式[9]比较其创伤小、远期疗效明显，更使腔内治疗成为慢性CVI和PTS的治疗的首选方案[18]。髂静脉支架植入术在合并下肢深静脉血栓患者伴或不伴外力压迫的患者中成功率高达100%，在深静脉血栓后遗症的髂静脉梗阻患者中技术成功率下降到66%。其远期通畅率是可观的，在两个不同群体的大样本的通畅率调研提示，Cockett综合征合并血栓的6年内累计一期通畅率、辅助一期通畅率、二期通畅率分别为57%，80%和86%；10年内累计一期通畅率、辅助一期通畅率、二期通畅率分别为83%，89%和93%[19]。单纯Cockett综合征患者的大样本调查中，6年内的其累计一期通畅率、辅助一期通畅率、二期通畅率分别为79%，100%和100%[20]。在髂静脉治疗过程中基础疾病的诊治及后续抗凝治疗也要引起重视[21]。在正规抗凝治疗急性期下肢深静脉血栓的同时，腔内治疗Cockett综合征的远期有效性及必要性可通过症状及VCSS评分、溃疡的愈合明显表现出来。endprint

随着影像及腔内技术的发展，髂静脉受压综合征的认识逐渐完善，其不同阶段治疗的必要性及可行性逐渐被认知。Cockett综合征所致的髂静脉回流障（伴或不伴下肢深静脉血栓形成）的治疗是必要的，对因其血流动力学改变所导致的下肢慢性静脉功能不全、下肢深静脉血栓形成及血栓后遗症等的预防及治疗有积极意义。

[参考文献]

[1] Mahnken AH，Thomson K，de Haan M，et al.CIRSE standards of practice guidelines on iliocaval stenting[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（4）：889-897.

[2] Mousa AY，AbuRahma AF.May-Thurner syndrome：update and review[J].Ann Vasc Surg，2013，27（7）：984-995.

[3] Pandit AS，Hayes M，Guiney-Borgelt S，et al.Iatrogenic May-Thurner syndrome after EVAR[J].Ann Vasc Surg，2014，28（3）：739.e17-20.

[4] Rege AS，Rendell VR，Shrimal A，et al.May-Thurner syndrome complicating left-sided donor nephrectomy[J].Transplantation，2014，97（7）：e40-41.

[5] Wax JR，Pinette MG，Rausch D，Cartin A. May-Thurner syndrome complicating pregnancy：a report of four cases[J].J Reprod Med，2014，59（56）：333-336.

[6] Mathur M，Cohen M，Bashir R.May-Thurner syndrome[J].Circulation，2014，129（7）：824-825.

[7] Lu T，de Grandis E，Gloviczki P，et al.May-Thurner syndrome associated with Klippel-Trenaunay syndrome[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2012，24（3）：155-160.

[8] Sadaghianloo N，Jean-Baptiste E，Haudebourg P，et al. Successful treatment of a spontaneous rupture of the left external iliac vein in a man[J].Vascular，2014，22（1）：68-70.

[9] 宋燕，王子凡，郭学利.下肢深静脉血栓手术取栓术中Cockett综合征的处理（附173例报告）[J].医学信息（手术学分册），2007，20（4）：304-306.

[10] Lamba R，Tanner DT，Sekhon S，et al.Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis[J].Radiographics，2014，34（1）：4-6.

[11] Igari K，Kudo T，Toyofuku T，et al.Surgical Thrombectomy and Simultaneous Stenting for Deep Venous Thrombosis Caused by Iliac Vein Compression Syndrome （May-Thurner Syndrome）[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20（6）：995-1000.

[12] Zhu QH，Zhou CY，Chen Y，et al.Percutaneous manual aspiration thrombectomy followed by stenting for iliac vein compression syndrome with secondary acute isolated iliofemoral deep vein thrombosis：a prospective study of single-session endovascular protocol[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2014，47（1）：68-74.

[13] Park SI，Lee M，Lee MS，et al.Single-session aspiration thrombectomy of lower extremity deep vein thrombosis using large-size catheter without pharmacologic thrombolysis[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（2）：412-409.

[14] 刘鹏，陈洁，叶志东，等.手术取栓联合腔内介入治疗Cockett综合征并发急性深静脉血栓的临床疗效分析[J].中国血管外科杂志（电子版），2013，5（1）：31-34.

[15] 冯琦琛，李选，李天润，等.合并Cockett综合征的急性下肢深静脉血栓形成患者髂静脉扩张成形时机对导管直接溶栓持续时间的影响[J].中国微创外科杂志，2013，13（2）：116-118，126.endprint

[16] Park JY，Ahn JH，Jeon YS，et al.Iliac vein stenting as a durable option for residual stenosis after catheter-directed thrombolysis and angioplasty of iliofemoral deep vein thrombosis secondary to May-Thurner syndrome[J].Phlebology，2013，29（7）：461-470.

[17] Baekgaard N，Broholm R，Just S.Indications for stenting during thrombolysis[J].Phlebology，2013，28（1）：112-116.

[18] 李晓强，钱爱民.髂静脉受压综合征的诊断和治疗[J].中国血管外科杂志（电子版），2013，5（1）：6-8.

[19] te RWW，Overtoom TT，van den Berg JC，et al. Endovascular recanalization of chronic long-segment occlusions of the inferior vena cava： midterm results[J].J Endovasc Ther，2006，13（2）：249-253.

[20] Neglen P，Hollis KC，Olivier J，et al. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease：long-term stent-related outcome， clinical， and hemodynamic result[J].J Vasc Surg，2007，46（5）：979-990.

[21] Butros SR，Liu R，Oliveira GR，et al.Venous compression syndromes： clinical features，imaging findings and management[J].Br J Radiol，2013，86（1030）：312-314.

（收稿日期：2015-02-03）endprint