脑分水岭梗死急性期升压治疗对近期和远期预后的影响

聂志余 陈玉辉 李艳成 封亮 靳令经

脑分水岭梗死急性期升压治疗对近期和远期预后的影响

聂志余 陈玉辉 李艳成 封亮 靳令经

目的 探讨升压治疗对急性脑分水岭梗死患者近期及远期预后的影响。方法 选择首次发病24 h内收缩压(SBP)在120～140 mmHg的急性脑分水岭梗死患者86例，随机分为升压治疗组和常规治疗组各43例，升压治疗组在阿司匹林、阿托伐他汀药物等常规治疗的基础上给予多巴胺升压治疗，将入院时的SBP上升约20 mmHg，维持3 d。于入院时和入院后2周采用NIHSS评分，发病后6个月采用改良Rankin评分(mRS)和Barthel Index(BI)评估患者近期和远期疗效，NIHSS减少16%以上视为升压治疗有效；mRS≤2分定义为功能恢复良好，BI>75定义为日常生活能力良好。结果 入院2周时升压治疗组有效率为83.7%，高于常规治疗组的62.8%(P<0.05)。发病6个月升压治疗组mRS≤2分和 BI>75者分别占75.0%和82.5%，均高于常规治疗组的51.2%和63.2%(P<0.01)。 结论 短期升压治疗可能会改善SBP在120～140 mmHg的急性脑分水岭梗死患者的近期和远期预后。

脑梗死；升压治疗；预后

脑分水岭梗死(watershed infarction，WI)约占缺血性脑血管病的10%[1]，大多属低灌注性脑梗死，部分患者微栓子参与其发病，目前认为该病可能是以某种发病机制为主，多种机制共同参与其发病[2]。过度降压可诱发或导致WI[3]，发生WI后血压偏低也可导致患者病情进展甚至死亡[4]。动物实验研究表明诱导高血压治疗能有效减少急性脑缺血再灌注大鼠脑梗死体积，且缺血再灌注前升压治疗优于再灌注后升压治疗[5]。目前尚未检索到关于升压治疗对急性WI预后影响的报道。本文采用前瞻性临床病例对照研究，初步探讨了WI急性期升压治疗对患者近期和远期预后的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2009-01-2014-06在作者医院住院的急性WI患者86例。 入选标准：(1)符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中关于脑梗死诊断标准[6]；(2) 经脑MRI DWI检查证实为幕上WI；(3)发病后24 h内入院；(4)年龄18～80岁；(5) 美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS) ≤12分；(6)入院时收缩压(SBP)在120～140 mmHg；(7) 患者知情同意。排除标准：(1)既往有腔隙性脑梗死以外的脑卒中史；(2) 既往有心力衰竭病史；(3)起病时有痫性发作； (4)发病前48 h内仍使用华法林或肝素；(5)血小板计数<100×109/L；(6)有严重肝肾疾病，近3个月行大手术及有严重创伤者。该研究通过同济大学附属同济医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 危险因素定义：(1) 高血压：有明确高血压病史及发病前正在服用降压药。(2)糖尿病：有糖尿病史及正在使用降糖药或胰岛素，或住院期间2次空腹血糖>7.2 mmol/L。(3)高脂血症：正在用调脂药物或血清总胆固醇(TC)>5.7 mmol/L。(4)吸烟：时间>6个月，>10支/d。(5)颅内外动脉病变：颅内外动脉狭窄≥50%定义为狭窄病变[7]。

1.2.2 WI分型：依据DWI影像结果将WI分为皮层前型、皮层下型和皮层后型。

1.2.3 分组及治疗：将入选患者采用随机数字表法随机分为两组，每组各43例。(1)升压治疗组：男22例，女21例，平均年龄(67.9±10.2)岁。左侧大脑半球病变20例、右侧23例，其中混合型10例(以皮层后型+皮层下型最多占8例，皮层前型+皮层下型1例，皮层前型+皮层下型+皮层后型1例)。颅内动脉狭窄28例(65.1%)，颅外动脉狭窄9例(20.9%)。(2)常规治疗组：男24例，女19例，平均年龄(69.8±8.4)岁。左侧大脑半球病变19例、右侧24例，其中混合型14例(以皮层后型+皮层下型最多占10例，皮层前型+皮层下型4例)。颅内动脉狭窄25例(58.1%)，颅外动脉狭窄12例(27.9%)。2组患者在性别构成、年龄、发病时间、入院时NIHSS、血糖、血脂、SBP和舒张压(DBP)、颅内外动脉病变比例、WI灶分布、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史等间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。常规治疗包括给予阿司匹林抗血小板凝聚、他汀类药物降血脂、丹参酮II A (40 mg静脉点滴，1次/d)、依达拉奉(30 mg静脉点滴，2次/d)治疗。合并糖尿病者给予胰岛素或其他降糖药物治疗。升压治疗组在常规治疗的基础上给予多巴胺100 mg静脉点滴升压治疗，静点速度依据血压监测来调整，使SBP较入院时上升20 mmHg左右，维持3 d。

1.2.4 血压测量：患者入院后取仰卧位，休息5 min以上测量血压，间隔0.5 h重复测量血压，取入院后前3次测量血压的平均值作为患者入院时血压。入院后前3天测量血压时间间隔为1 h，入院第4天以后每天手工测量血压3次。

1.2.5 疗效评估：于入院时和2周对患者进行NIHSS评分，近期预后根据NIHSS减少程度分为基本痊愈(>90%)、显著进步(45%～90%)、进步(15%～45%)、无效(0～15%)和加重(NIHSS减少程度为负值)[8]。将基本痊愈、显著进步和进步定义为有效。发病后6个月采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)、日常生活能力量表Bathel指数(Bathel index，BI)评价患者远期预后，mRS≤2分定义为功能恢复良好[9]；BI>75定义为日常生活能力良好。6个月时以门诊或电话形式对患者随访。

1.2.6 不良反应监测：在升压治疗过程中，持续监测血压，每小时巡视1次患者，观察患者意识、瞳孔变化、有无头痛不适、神经功能恶化等，对突发头痛、神经功能恶化者立即行脑CT或MR检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准取α=0.05。

表 1 两组WI患者不同时间血压变化比较

注：WI：脑分水岭梗死，表2同；SBP：收缩压；DBP：舒张压

2 结果

2.1 两组患者急性期血压变化 升压治疗组第1、2和3天中的SBP和DBP均较常规治疗组升高(P<0.01)，第4天停止升压治疗后，升压治疗组血压开始回落，入院第1周和第2周与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。治疗过程中升压治疗组有3例合并肺部感染，对照组有1例肺部感染和1例泌尿系感染，均给予静脉点滴抗生素治疗，每天增加的补液量均控制在500 mL内，所有患者饮食正常，无其他特殊补液情况。

2.2 两组患者近期预后比较 入院2周时升压治疗组基本痊愈3例，显著进步21例，进步12例，无效5例，加重2例，有效率为83.7%；常规治疗组基本痊愈1例，显著进步7例，进步19例，无效10例，加重6例，有效率为62.8%。升压治疗组有效率高于常规治疗组(χ2=4.807，P<0.05)。

2.3 两组患者远期预后比较 发病后6个月随访患者，升压治疗组3例失访，常规治疗组2例失访。升压治疗组死亡1例，死亡原因为急性心肌梗死；脑梗死复发3例，其中2例为再发WI，临床表现为轻偏瘫，基本治愈，1例为左基底节区脑梗死，治疗后遗留右侧偏瘫，肌力3级。常规治疗组死亡3例，其中1例为猝死、1例为严重肺部感染，另1例为心肌梗死；另有1例再发WI，治疗后基本痊愈；1例发生前循环短暂性脑缺血发作(TIA)。发病后6个月时升压治疗组预后良好率高于常规治疗组(P<0.01)。结果见表2。

2.4 不良反应 升压治疗过程中患者未出现意识状态及神经功能恶化，6例出现轻微头痛，行脑CT检查未见脑梗死后出血转化和脑水肿。常规治疗组在前3 d的治疗中有5例出现轻度头痛或头晕症状，不伴恶心呕吐，脑CT检查未见出血。2组患者在随后的住院治疗过程中未出现意识状态恶化及头痛、头晕等不适症状。入院后第10～14天，升压治疗组25例、常规治疗组18例行脑MR复查，均未见脑梗死后的出血转化。

表 2 两组WI患者远期预后比较 〔例(%)〕

注：mRS：改良Rankin量表；BI：日常生活能力量表Bathel指数;a失访者未纳入统计；b失访者和死亡者未纳入统计

3 讨论

急性脑卒中后的血压水平与其预后之间的关系一直存在争论。既往研究提示患者远期预后与急性期血压呈U型曲线关系，即血压过高或过低患者预后均较差[10-11]。日本最新报道急性缺血性脑卒中后高血压与临床预后差显著相关[12]。然而，WI是一种特殊类型的脑梗死，属低灌注性脑梗死，有研究报道医源性血压骤降或过度降压可诱发WI，也可导致WI进展甚至死亡[3-4]。对WI特别是发病后血压偏低的急性期患者给予小幅度升压治疗是否可改善预后尚未见相关研究报道。动物实验研究提示脑缺血后3 h内升压治疗能明显缩小梗死体积，对缺血中心周围区的神经元和毛细血管损伤具有明显保护作用[13]。本研究结果显示，在发生WI后的24 h内，针对SBP在 120～140 mmHg的患者给予小剂量多巴胺升压治疗，并将SBP升高20 mmHg左右，连续维持3 d，2周时升压治疗组的有效率高于常规治疗组，提示升压治疗能改善近期预后。随访结果显示，在发病后6个月，无论是依据mRS还是BI对患者的远期疗效进行评价，升压治疗组远期预后良好率均高于对照组，提示升压辅助治疗不仅能改善患者近期预后，还可能改善远期预后。本组资料中，升压治疗组发生颅内外动脉狭窄者分别为28例(65.1%)和9例(20.9%)，与常规治疗组的25例(58.1%)和12例(27.9%)比例相当，推测小幅度升压治疗有效可能与提高患者脑灌注压有关，由此改善狭窄动脉远端脑灌注压，改善组织微循环[13]，进而改善预后。

本组患者在升压治疗的3 d中，未发现患者出现意识状态和神经功能恶化，仅有6例发生轻微头痛，与常规治疗组的5例发生头痛例数相当，且经及时脑CT检查证明无脑出血和脑水肿加重情况发生。有研究认为高血压可加重脑水肿，增加出血转化的发生率和早期脑梗死的复发率[14]。本组资料未发生脑水肿和出血转化情况，可能与选择的患者入院时血压不高、升压幅度小有关。在升压治疗结束后的住院治疗过程中，升压治疗组有2例病情有一定程度加重，主要原因是该2例病变侧大脑中动脉(MCA)M1段狭窄大于70%，尽管存在严重的MCA狭窄，但病情进展并非很严重，这可能与升压治疗后脑分水岭区的脑组织低灌注状态得到一定改善有关[13]。常规治疗组有6例病情加重，其原因可能是由于患者存在颅内外动脉狭窄的基础上血压偏低，加重了狭窄远端的低灌注状态。

随访发现，2组患者血压没有发生血压较大波动情况。升压治疗组死亡1例、脑梗死复发3例，常规治疗组死亡3例，1例再发WI，1例发生前循环TIA。分析再发脑梗死与脑动脉硬化狭窄有关，尚没有证据表明两组患者随访期间发生的心脑血管事件与升压治疗有关。随访6个月也未发现脑出血病例，表明对WI急性期血压偏低的患者给予小幅度升压治疗较安全。

由于条件限制，未能对伴有颅内外动脉狭窄或闭塞的患者进行进一步分层研究，亦未对患者升压治疗前后进行脑灌注比较研究及进行微栓子监测。总之，本研究结果提示短时升压治疗SBP在120～140 mmHg的急性CWI患者可能安全有效。

[1]Rovira A，Grive E，Rovira A，et al．Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke[J]．Eur Radiol，2005，15(3)：416-426.

[2]Moustafa RR, Momjian-Mayor I, Jones PS, et al. Microembolism versus hemodynamic impairment in rosary-like deep watershed infarcts: a combined positron emission tomography and transcranial Doppler study[J]. Stroke，2011，42(11)：3138-3143.

[3]张义军，王金立，王海庚. 过度降低血压导致脑分水岭区梗死22例临床分析[J]. 实用医院临床杂志，2013，10(4)：194-196.

[4]聂志余，靳令经，刘远洪,等. 进展型WI的临床和影像学特点[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14(12)：1285-1288.

[5]徐恩，梁睿，陆雪芬,等.短时间诱导高血压对急性脑缺血再灌注大鼠梗死体积的影响[J].中华神经医学杂志，2005，5(2)：145-148.

[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 急性缺血性卒中诊治指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]．中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[7]Hao Q, Leung WH, Leung C, et al. The significance of microembolic signals and new cerebral infarcts on the progression of neurological deficit in acute stroke patients with large artery stenosis[J]. Cerebrovasc Dis，2010，29(5):424-430.

[8]中华医学会神经科学会．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995) [J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[9]He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial[J]. JAMA,2014，311(5):479-489.

[10]叶祖森，韩钊，郑荣远，等. 三种不同病因缺血性脑卒中急性期血压与预后的关系[J].中华神经科杂志，2010，43(1)：51-55.

[11]Geeganage CM, Bath PM.Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke: a metaregression[J]. Hypertension，2009，54(4)：775-781.

[12]Ishitsuka K, Kamouchi M, Hata J, et al. High blood pressure after acute ischemic stroke is associated with poor clinical outcomes: Fukuoka Stroke Registry[J]. Hypertension，2014，63(1)：54-60.

[13]Shin HK, Nishimura M, Jones PB, et al. Mild induced hypertension improves blood flow and oxygen metabolism in transient focal cerebral ischemia[J]. Stroke，2008，39(5)：1548-1555.

[14]Ntaios G, Bath P, Michel P. Blood pressure treatment in acute ischemic stroke: a review of studies and recommendations[J]. Curr Opin Neurol，2010，23(1)：46-52.

(本文编辑：时秋宽)

Effect of elevated blood pressure treatment on short-term and long-term prognosis among patients with acute watershed infarction

NIEZhiyu*,CHENYuhui,LIYancheng,FENGLiang,JINLingjing.

*DepartmentofNeurology,ShanghaiTongjiHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200065,China

NIE Zhiyu, Email: nzhiyu2002@sina.com

Objective To investigate the effect of elevated systolic blood pressure(SBP) treatment on short-term as well as long-term prognosis among patients with acute watershed infarction．Methods Eighty-six patients with first-ever onset acute cerebral watershed infarction within 24 hours after onset and SBP between 120 mmHg and 140 mmHg at admission from January 2009 to June 2014 were enrolled in this prospective analysis．They were randomly divided into the elevated blood pressure(BP) treatment group(the treatment group, 43 cases) and the routine treatment group(the routine group, 43 cases). Dopamine was given to elevate SBP by about 20 mmHg in the treatment group besides routine ischemic stroke therapy in the first 3 days after admission. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was recorded at admission and 2 weeks after admission. The modified Rankin Score(mRS) and Barthel Index(BI) were assessed for long-term outcome 6 months after onset．The short-term outcome was graded as basic recovery(91%-100%), most improved(46%-90%), improved(16%-45%), invalid(0-15%) and clinical exacerbation(<0)based on NIHSS score at discharge. The elevated SBP treatment was considered effective if NIHSS score reduced more than 16%. The basic recovery, most improved and improved were defined as effectivity, and the scores of mRS≤2 and BI>75 respectively were defined as good long-term outcome. Results The effective rate was higher (83.7%) in the patients treatment group than the routine group(62.8%) 2 weeks after admission (P<0.05) . The proportions of with mRS≤2 and BI>75 in the treatment group were 75.0% and 82.5% 6 months after onset respectively，they were significantly higher than those of the routine group (51.2%, 63.2%,P<0.01,respectively). Conclusions The elevated SBP treatment could improve both the short-term and long-term outcomes in patients with acute cerebral watershed infarction with SBP ranged from 120 to 140 mmHg.

brain infarction；elevated blood pressure treatment；prognosis

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.007

上海市卫生局科研课题资助项目(2009137)

200065 上海同济大学附属同济医院神经内科

聂志余，Email:nzhiyu2002@sina.com

R743.3

A

1006-2963 (2015)05-0334-04

2015-06-10)