腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗子宫瘢痕处妊娠的意义

刘春晓??庞立彦

[摘要] 目的 探讨子宫瘢痕处妊娠的临床处理方式及腹腔镜监护下吸宫术治疗子宫瘢痕处妊娠的应用价值。 方法 选择2006年1月～2012年12月共收治的46例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，其中45例进行回顾性分析既往治疗方案并分阶段采取不同治疗方式进行治疗。对比分析几种治疗方式之间治愈率、阴道流血时间、β-HCG下降情况、住院时间及费用。 结果 采用单纯药物治疗的14例患者，成功率70%。采取药物加吸宫术17例患者中成功率83%。采取腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组14例患者均取得成功，成功率100%。三组治愈率差异有统计学意义（P<0.05）。46例患者中另1例因大出血急症入院，急症开腹手术治疗，未参与对照研究。而住院时间腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组也明显短于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。β-HCG下降时间腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组和药物治疗加吸宫术组差异无统计学意义（P>0.05），但明显短于单纯药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。住院费用腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组和药物治疗加吸宫术组两组间差异无统计学意义（P>0.05），但高于单纯药物治疗组（P<0.05）。 结论 单纯药物治疗子宫瘢痕处妊娠方法简单易行，费用低，但相对成功率低、住院时间长，适用于基层医院。药物治疗后吸宫术治疗子宫瘢痕处妊娠成功率略高，但部分患者治疗失败后大出血需紧急手术，风险高，进一步治疗后花费也较高。腹腔镜监护下吸宫术治疗子宫瘢痕处妊娠在费用相差不大的情况下：治愈率高，住院时间短、安全、可靠。性价比高符合卫生经济学，值得临床推广应用。

[关键词] 异位妊娠；子宫瘢痕；腹腔镜监护；吸宫术；药物治疗

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-67-05

The significance of the treatment of suction laparoscopic monitoring combined with medication in pregnant patients with uterine scar

LIU Chunxiao PANG Liyan

Department of Obstetrics and Gynecology， MCH of Dezhou City， Dezhou 253015， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical measure of pregnancy with uterine scar and the application value of laparoscopic monitoring curettage for treating the pregnancy with uterine scar. Methods 46 cases of pregnancy patients with cesarean scar in our hospital from January 2006 to December 2012 were selected， of which 45 cases were analyzed retrospectively and taken different stages for treatment. several treatment cure rate， vaginal bleeding， β-HCG drop cases， hospitalization time and costs were compared and analyzed among the several therapy measures. Results 14 patients received drug therapy only， the success rate was 70%. 17 patients further received curettage， the success rate was 83%. 14 patients received laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy were all successful， the success rate was 100%. The cure rate of the three groups was statistically significant （P<0.05）. Another case in 46 patients with bleeding accident and emergency admissions， received accident and emergency laparotomy， did not participate in controlled study. The hospital stay time of laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group was significantly shorter than other two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. β-HCG fall time between laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group and curettage with drug therapy group had no significant difference （P>0.05）， while it was significantly shorter than simple drug group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Hospital costs between laparoscopic monitoring curettage combined with drug therapy group and curettage with drug therapy group was not statistically significant （P>0.05）， while was higher than simple drug group （P<0.05）. Conclusion The simple drug treatment of pregnancy with uterine scar is easy， low cost， but relatively low success rate and long hospital stay， which is applicable to the primary hospital. The success rate of curettage after medication treatment in uterine scar pregnancy is slightly higher， but some patients go bleeding after treatment failure， who will need emergency surgery， and it is high-risk， cost is also higher after further treatment. Curettage treatment of uterine scar pregnancy little difference in the cost of laparoscopic custody： a high cure rate， shorter hospital stay， safe， and reliable. It is cost-effective compliance with health economics， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ectopic pregnancy； Uterine scar； Laparoscopic monitoring； Curettage； Medication

子宫瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕上。它是剖宫产术后的一种并发症。从上个世纪50年代以来，剖宫产术式一般都已采用子宫下段术式。子宫下段切口瘢痕部妊娠的位置相当于子宫峡部，严格地说它也是一种异位妊娠，故也有学者称之为剖宫产瘢痕部的异位妊娠。以往本病在临床上十分罕见，很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。随着剖宫产率的不断升高，有关剖宫产瘢痕部妊娠（下简称CSP）的报道明显增多，CSP发生率逐年升高。Seow等估计其发生率为1∶2226，有1次剖宫产史的妇女CSP发生率为0.15%，有2次及以上剖宫产史的妇女CSP发生率为6.1%[1]。由于部分地区医疗条件限制许多瘢痕处妊娠患者并未被诊断，据本院统计子宫瘢痕妊娠发病率要高于文献报道。本病常出现严重出血子宫穿孔。一旦出现难以控制的腹腔内出血和产后出血常导致急诊子宫切除，以及失血性休克，甚至危及生命。因此，早期诊断和正确处理至关重要。目前尚没有统一的安全有效的治疗方式。我院选择2006年1月～2012年12月收治的46例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者进行回顾性分析既往治疗方案，并分阶段采取新治疗方式进行治疗，对比分析几种治疗方式临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2012年12月收治的46例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。年龄25～40岁。46例患者剖宫产次数不同，有33例患者有1次剖宫产史，11例患者有2次剖宫产史，2例患者有3次剖宫产史。剖宫产手术方式均为子宫下段横切口。46例患者中25例患者于拟行无痛流产前常规B超检查是发现，15例因停经后阴道流血检查时发现。5例自服流产药物后间断或持续阴道流血就诊时发现。1例于人工流产术中大出血急诊入院。其中2006年1月?～2010年3月共收治32例，2010年4月～2012年12月收治14例。随机选取2006年1月～2010年3月收治32例中的14例患者为单纯药物治疗组，平均年龄（32.1±4.3）岁。平均停经天数（45.42±11.75）d，B超提示病灶包块直径平均（27.92±9.44）mm，前次剖宫产距本次妊娠间隔时间平均为（5.09±2.31）年。初始血β-HCG平均值（11927.64±4402.19）mIu/mL。17例患者为药物治疗后B超下吸宫术治疗组平均年龄（32.7±3.3）岁，平均停经天数为（49.82±7.91）d，包块平均直径（27.06±7.59）mm，前次剖宫产距本次妊娠间隔时间平均为（5.04±2.01）年，初始血β-HCG平均值（12790.59±3494.34）mIu/mL。32例患者中另1例急症入院开腹手术治疗。2010年4月～2012年12月收治的14例患者为腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组，平均年龄（33.5±2.3）岁，平均停经天数（53.07±7.37）d，包块平均直径（29.14±7.26）mm，前次剖宫产距本次妊娠间隔时间平均为（5.26±1.42）年，初始血β-HCG平均值（26369.57±4114.17）mIu/mL。三组患者的年龄、停经天数、妊娠包块直径、前次剖宫产距本次妊娠间隔时间差异无统计学意义。初始血β-HCG值差异有统计学意义。见表1。

1.2 诊断标准

诊断根据病史、体格检查和子宫彩色多普勒超声检查结果做出临床诊断。有停经史；46例患者均有停经史31～70d。超声诊断CSP的标准[2]：（1）宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20cm/s）低阻（搏动指数<1）血流图，与正常早期妊娠血流图相似；（5）附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波（CSP破裂除外）。上述各项指标同时存在方可诊断。血β-HCG有不同程度的升高，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差，其48h的血β-HCG滴度上升多低于50%[13]。

1.3 临床表现

（1）停经后不规则阴道流血；15例因停经后阴道流血。（2）药物流产时出血；5例自服流产药物后间断或持续阴道流血。（3）清宫术中出血；1例B超提示妊娠位置欠准确于人工流产术中大出血。

1.4 辅助检查

血β-HCG有不同程度升高。45例均做了彩色多普勒超声检查。1例提供外院B超未提示瘢痕处妊娠且未行本院B超检查。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。邵华江[3]报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确诊。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式。

1.5 方法

回顾性分析2006年1月～2010年3月间收治的32例患者。14例患者采取单纯药物治疗：甲安喋呤（MTX）50mg/m2肌内注射（山西普德药业股份有限公司，H14022462），1次每周共50～200mg。并加用口服米非司酮50mg，3次/d （浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347），连服7d。以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7d复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗。出院前复查超声，门诊随访血β-HCG值至正常。17例采取药物治疗后B超监护下低负压吸宫；在以上药物治疗后血β-HCG下降<1000u/L时在超声引导下行吸宫术，负压维持在200～300mm Hg之间。并观察手术中出血量，术毕清出组织送病理检查，监测血β-HCG值到正常时间，追查病理检查结果，阴道出血时间。1例急症入院患者开腹局部病灶切除加修补术。随着腹腔镜技术的不断成熟和完善我院自2010年起开展了腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗子宫瘢痕处妊娠。自2010年3月起收治的14例子宫瘢痕妊娠患者入院第1天米非司酮150mg顿服，同时MTX 50g/m2肌肉注射。治疗期间严密观察腹痛、阴道出血和生命体征改变，停药第3天复查血β-HCG及盆腔B超后HCG下降需达到50%以上，行腹腔镜监护下吸宫术。腹腔镜探查如妊娠物侵入肌层较浅，未向膀胱、腹腔方向生长，子宫局部注射缩宫素，先在腹腔镜监护下经阴道、宫颈负压吸引，操作轻柔，吸引器负压不宜过大，吸宫过程中随时观察出血量及瘢痕处情况。如出血量较多或瘢痕处变薄有破裂倾向，宫体注射6u垂体后叶素（垂体后叶素对于冠状动脉疾病、高血压、心脏病及肺心病患者禁用）。打开膀胱子宫反折腹膜单极电切病灶表层，大勺取出局部组织物，清除干净，必要时修剪病灶边缘，切除病灶后于子宫切口处以MTX 50mg多点注射后0号可吸收线（微乔线）连续缝合子宫肌层，再连续缝合膀胱子宫腹膜反折。

1.6 治疗成功的标准

治疗过程始终使用原治疗方案，血β-HCG下降至100mIU/mL以下，包块缩小或消失。

1.7 统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采取腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组成功率100%。其中5例患者应用了腹腔镜手术治疗，9例患者只使用了腹腔镜监护。治愈率明显高于其余两组，三组治愈率差异有统计学意义（P<0.05）。而住院时间两两对比腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组也明显短于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）。β-HCG下降时间三组差异有统计学意义，腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组和药物治疗加吸宫术组差异无统计学意义（P>0.05），但均明显短于单纯药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。阴道流血时间腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组与药物治疗加吸宫术组差异无统计学意义（P>0.05），但两组流血时间均短于单纯药物治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

住院费用分别为单纯药物治疗组（2125.37± 421.32）元，药物治疗后B超监护下吸宫术组（3373.17±1387.54）元，腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组（4172.79±543.37）元。腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗组费用与药物治疗后B超监护下吸宫术组费用差异无统计学意义（t=2.0271，

采用腹腔镜治疗者妊娠物多侵入基层较深，包块多偏大但小于4.0cm。β-HCG值相对偏高或吸宫后瘢痕处肌层较薄出血较多。

术后病理结果为绒毛组织或出血坏死组织中见绒毛。

3 讨论

近些年来，由于剖宫产数量的不断增加，瘢痕妊娠的发生率有升高趋势。形成机制尚不清楚，有文献报道认为可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少，剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关[4]。有的学者则认为：剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙。受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层，受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大，也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷，局部内膜发育不良或缺如，受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层[5]。所以，子宫切口瘢痕处妊娠常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂出血，冒然吸宫常造成大量出血，导致患者失血性休克，子宫切除等严重后果，已经引起了临床的广泛重视。对剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目前尚缺乏统一规范的方法。近年来，对CSP的认识逐渐加深，诊断技术已较成熟，早期诊断为患者提供了保守治疗的机会，并大大改善了患者的预后[6]，CSP在治疗方式上主要包括非手术治疗和手术治疗以及二者联合应用。非手术治疗主要指药物治疗，药物治疗目前常用MTX和米非司酮等，MTX是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸的合成，干扰细胞DNA的合成，滋养细胞对其高度敏感，使滋养细胞死亡，从而使胚胎停止发育并逐渐被吸收；米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，促黄体生成素（LH）下降、黄体萎缩，从而使孕囊坏死流产便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血，二者联合应用明显缩短病程[4]。但药物治疗需要患者有良好的依从性。且存在血HCG下降缓慢，疗程长，不稳定，可能发生大出血或子宫破裂，及再次妊娠可能种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，或发生子宫破裂等缺点[7]。CSP的手术治疗包括刮宫术、宫腔镜电切术、开腹或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫切除术。由于CSP的病理特点是妊娠囊种植于瘢痕，而非种植于子宫腔内，孕卵着床部位的肌层菲薄，吸宫时因血管不能闭合常出现大量出血，以及子宫穿孔、破裂，所以单独盲目吸宫是此病的禁忌。即使是B超监护下吸宫术也时有出现吸宫术中大出血而急症手术者，多花费较大，甚至无法保留子宫及危机生命。而宫腔镜电切术只适用于妊娠囊突向宫腔的病例，子宫穿孔风险大，一次不能完全去除妊娠组织，所以一般报道较少且不能单独应用[8]。由于子宫动脉栓塞（UAE）价格昂贵，对栓塞操作技术要求高，设备要求高，而且不能和腹腔镜手术同次完成，临床应用受限制，需要有条件的医院才能实施。子宫切除术常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时为抢救患者的生命而采取的紧急措施。许多医院在经验丰富、技术可靠的内镜医师操作下，腹腔镜手术治疗CSP可实现微创、恢复快、住院时间短，粘连形成少，最大限度地保留未来生育功能[9]。但腹腔镜手术医疗费用也相对药物治疗联合吸宫术要贵。而且单独行腹腔镜手术可能有部分突入宫腔内的病灶残留。有文献报道[10]：Ⅱ型CSP局部包块直径>5cm应用腹腔镜手术行病灶楔形切除术后，多因出血较多、难以修补，而中转开腹。所以单独腹腔镜治疗病灶较大的子宫瘢痕处妊娠缺乏一定安全性，需要其他的联合治疗或辅助治疗措施。对于妊娠病灶较大的CSP，UAE联合动脉内注入MTX能有效抑制病灶活性及局部血运，经此方法“预处理”病灶后行腹腔镜手术切除妊娠病灶、修复子宫缺损，可获得较为理想的治疗效果[11]。

本研究结果表明：对非大病灶的子宫瘢痕处妊娠，腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗结合了多种治疗方式的长处，使得吸宫术这种简便经济的方法多了一重安全保障，术前药物的预处理以及术中药物的应用减少了术中大出血的机率，腹腔镜的监护随时可以应对大出血或穿孔等并发症。根据病情随时改变治疗方式，一旦如病情变化需要腹腔镜手术治疗时可及时进行。而术中情况稳定不需要腹腔镜手术治疗的患者只需缴纳器械使用费而无腔镜手术费用，且安全性提升。所以，腹腔镜监护下吸宫术联合药物治疗子宫瘢痕处妊娠可以在花费相对少的医疗费用的情况下获得高的医疗质量。符合卫生经济学原则。可作为治疗子宫瘢痕处妊娠的一种经济、安全、有效的方法[12-13]。

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（收稿日期：2014-12-24）