高血压病的药物治疗新进展

2015-07-18王蕴强

中国医药科学 2015年6期

王蕴强

[摘要] 高血压病为临床常见病和多发病，世界各国患病率高达10%～20%。随着社会生活节奏的加快和生物医学模式的转变，社会-心理因素成为重要的致病因素已逐渐为人们所认识。引起高血压发生的独立的危险因素包括冠心病、脑卒中、肾衰、心衰等。高血压的治疗主要为了预防和减少并发症的发病风险，稳定血压。治疗高血压的药物很多，有单一用药，也有联合用药。高血压患者一般需终生服药。由于其病因尚未明确，发病及维持机制呈多重性，故抗高血压药物种类繁多。而单一药物血压控制率较低，副作用较大，故目前推荐一线药物的小剂量联合应用，并认为运动、减重、合理膳食、减轻精神压力等非药物疗法，可以减少降压药物用量，改善心血管病的危险因素，是轻中度高血压病的基础疗法。本文对高血压病的药物治疗新进展作一综述。

[关键词] 高血压；药物治疗；研究进展

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）06-26-04

New progress in the drug treatment of hypertension

WANG Yunqiang

Department of Medical，Dalian Naval Academy of the PLA Political，Dalian 116001，China

[Abstract] Hypertension is common and frequently occurring disease，the world rates up to 10%-20%.With the changes of the social life rhythm accelerate and biomedical model，social psychological factors become the important pathogenic factors have gradually been recognized. Independent risk factors causing hypertension include coronary heart disease，stroke，kidney failure，heart failure.Treatment of hypertension is mainly in order to prevent and decrease the risk of complications，stable blood pressure.Drug treatment of hypertension has a lot of，single drug，also has the combined use of drugs.General need lifelong medication in patients with essential hypertension.Because its etiology has not been clear，the onset and maintenance mechanism was multiple and so many kinds of antihypertensive drugs.While the single drug， blood pressure control rate is low，the side effect is big，it is currently recommended as first-line drugs combined application of small dose，and that the exercise，weight loss， a reasonable diet，relieve mental pressure and other non drug therapy，can reduce the dosage of antihypertensive drugs，improve cardiovascular disease risk factors，is the basis for treatment of mild and moderate hypertension.In this paper，drugs for hypertension treatment reviewed and summarized the new progresses.

[Key words] Hypertension；Drug therapy；Research progress

高血压病为临床常见病和多发病，世界各国患病率高达10%～20%。随着社会生活节奏的加快和生物医学模式的转变，社会-心理因素成为重要的致病因素已逐渐为人们所认识[1-2]。因此，有效的药物治疗可大大减少并发症，使得死亡率降低[3-4]。本文就高血压病的药物治疗新进展进行综述。

1 治疗的意义

原发性高血压的根治方法还没发现，研究显示患者的血压越高，其相应的寿命越短，而且易发生脑、心、肾等并发症。临床试验结果显示，有效的降低患者的血压可降低其发生脑卒中、肾功能衰竭、心力衰竭的发生和病死率[5-6]。所以降压治疗十分必要。

2 发病机制

对于高血压病的发病机制，目前多见的主要包括神经、内分泌、电解质平衡失调、血管调节异常机制等。也有人提出遗传因素学说，但目前作用不明[7-9]。

2.1 神经机制

中枢神经和传出神经系统作为血压正常的调节部分，血压的负反馈调节主要通过减压神经实现。维持血压的重要环节包括血管运动中枢（中枢神经系统）、前肾上腺素受体（交感神经末梢突触）、突触后肾上腺素受体等。中枢神经和传出神经系统中的任何一个环节出现异常，血压都会明显升高[10-12]。

2.2 外周的自主性调节机制

目前认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压发病过程中起重要作用。Na+异常转运对部分高血压患者十分关键。此外，研究认为，与高血压病亦密切相关的还有高胰岛素血症[13-14]。

2.3 高血压病常见的危险因子

临床上高血压病常比较常见的危险因子主要包括以下几点：≥60岁、吸烟、脂质代谢紊乱、男性、绝经后女性、家族史、靶器官损害或高血压伴有其他并发症等[15-16]。

3 现代降压药物的治疗原则及降压治疗的目标

3.1 现代降压药物治疗的原则

主要包括以下几方面：（1）初始最低剂量开始，以减少副作用。（2）尽量应用24h有效的长效制剂。（3）合理选择联用药物，使副作用最少[17-18]。

3.2 降压治疗的目标

（1）将血压恢复到“正常”或“理想”水平（主要指血压低于135/85mm Hg）[19-20]；（2）青年、中年人或糖尿病患者降压至理想（主要指血压低于130/85mm Hg）或正常血压低于120/80mm Hg）；（3）老年人至少降压至正常高值（主要指血压低于140/90mm Hg）最妥；（4）靶器官损害得以逆转；（5）病死率降低；（6）生活质量提高。

4 单一药物治疗

4.1 β受体阻滞剂

常用的β受体阻滞剂主要有比索洛尔、美托洛尔等。其具有降压快、强力等优点。各种不同程度的高血压尤其是心率较快中、青年者均适用，对合并心绞痛患者效果更好。但对老年人高血压患者疗效较差。哮喘、急性心衰、心脏病、周围血管病患者等禁用[21-22]。

4.2 噻嗪类利尿剂

常用的噻嗪类利尿剂主要为俗称“双克”的双氢克尿噻。其优点为平稳的降压效果、较长持续时间（最大作用出现于服药2 ～ 3周后），且价格便宜。目前临床上主要适用于轻、中度高血压患者。对更年期的女性合，肥胖，糖尿病患者及老年人具有较强的降压效应。剂量较大时易导致低钾血症。缺点为到时患者乏力、尿量明显增多。

痛风患者禁用。

4.3 非噻嗪类利尿剂

常用的非噻嗪类利尿剂主要为吲达帕胺，其通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流使得血压下降。其优点为降压有效安全，并且对于患者的血糖和血脂可以较好控制。各型高血压皆适用，尤其适用于重度高血压患者。但其具有头晕头痛、乏力、胃肠道反应等不良反应。禁用于严重肝、肾功能不全者。

4.4 钙离子拮抗剂（CCB）

钙离子拮抗剂主要包括氨氯地平等，主要适用于老年性高血压，尤其是合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛者。

4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

有氯沙坦、缬沙坦等为常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。其具有降压起效缓慢，但持久而平稳的优点[23-24]。

4.6 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

常用的血管紧张素转化酶抑制剂主要有依那普利、卡托普利、福辛普利等。ACEI具有减少尿蛋白及改善胰岛素抵抗的作用，尤其适用于伴有心衰、心梗、糖尿病肾病患者[25]。

5 联合用药

5.1 联合用药原则

联合治疗的原则是：（1）药效学与药代动力学互补的药物联合应用；（2）降压原理相近的药物避免联合；（3）联合用药需注意其不良反应；（4）长效和长效药物联合应用[26-27]。

5.2 联合用药方案

（1）利尿剂药物组合。（2）ACEl+利尿剂组合，增强降压效果。（3）CCB和利尿剂组合，降压效果良好。（4）利尿剂+β受体阻滞剂联用，使得血容量缩小，起到降压作用。（5）排钾和保钾利尿剂，利钠排钾，增强降压作用。

6 中医治疗方法

6.1 中医药物治疗

中药治疗主要有单位药物治疗及复方治疗等。主张辨证施治干预高血压前期，辩体养生（贴敷、磁疗、足浴）、辨证施膳（药膳、药茶）、辨证施药（膏、丹、丸、散）来调整阴阳平衡，减少高血压前期进展至高血压，通过整体观念和辨证论治的实施，使得血压正常水平的时间逐步延长。

6.2 中医推拿针灸治疗

有学者报道，58例老年前期和老年期高血压病人随机分为穴位推拿组和西药组（心痛定或尼群地平）进行同期对照观察3个月。穴位推拿除用净坐、浴面、揉耳、梳头、擦颈、摩胸腹、导血下行等动作外，辨证选穴施术。阴虚阳亢选桥弓、风池、内关、太冲、曲池、肾俞、行间；气阴两虚选足三里、中院、太溪、内关、三阴交；阴虚选涌泉、肾俞、一三阴交、内关、太溪；痰湿加阴陵泉、丰隆；疲血加肩井、委中。并随症加穴，头痛头晕加太阳、风池；眩晕加内关、合谷：耳鸣加鸣天鼓：心悸加内关；失眠加神门；腰膝酸软加肾俞；上肢麻木加曲池、合谷；下肢麻木加委中、承山。结果显示穴位推拿组与药物组的疗效无统计学差异。穴位推拿组降压幅值：收缩压（2.48±1.66）kPa，舒张压（1.25±0.92）kPa；而症状疗效以中医证的计分法进行评定，结果症状疗效穴位推拿组大于药物组。

7 西医结合推拿治疗

有研究者采用随机平行对照临床试验，将64例中医辨证为肝阳上亢的轻中度高血压病患者分为药物加推拿组（药推组）和单纯药物组（药物组），降压药物选用硝苯地平缓释片加依那普利，推拿选取头面颈项部手法，平肝潜阳，通络安神，疗程1个月。结果显示，两组临床症状改善、血压降幅、降压谷峰比值、降压药物用量、心率变化差异有统计学意义（P<0.05）。药推组降压有效率96.4%，血压控制率82.1%，药物组降压有效率93.3%，血压控制率70%，两组不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。血浆NO浓度、红细胞膜Na+-K+-ATPase活性变化差异有统计学意义（P<0.05），Ca2+-Mg2+-ATPase活性变化差异有统计学意义（P<0.05）。说明推拿与降压药合用可减少降压药物用量，增加药物降压幅度，提高降压平稳性，提高临床症状疗效。推拿对于高血压病不失为一种安全、有效的辅助疗法。

8 特殊人群的降压治疗

8.1 老年高血压

老年高血压主要为收缩压升高，主要为动脉硬化引起。老年患者积极控制血压可以降低心血管疾病发病率和死亡率。老年患者一般单味降压药作用不良，因此需要需要2种或更多的药物控制血压。常用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI等药物。同时老年人应该注意控制饮食及减轻体重作为辅助治疗治疗，以增加降压效果。

8.2 妊娠高血压

对妊娠高血压必须严重对待，不可掉以轻心。一般采用镇静、防治抽搐来积极的控制血压。对病情不严重者，可选用钙拮抗剂、拉贝洛尔等治疗。ACEI禁用，以免影响患儿发育，造成畸形。利尿剂慎用，以免引起胎儿缺氧。

8.3 高血压合并脑卒中

对高血压合并脑卒中患者，在使用时降压药时要谨慎。高血压脑出血患者，需谨慎对待，以免血压过高引起再出血或持续出血。大剂量硝普钠和硝酸甘油慎用，以免引起颅内压升高。

8.4 高血压合并糖尿病

糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.5～2倍，首选的药物有ACEI、钙拮抗剂，需要时可加用少剂量利尿剂和α受体阻滞剂等。

9 高血压病的治疗误区

（1）忽略具体问题具体分析原则，对所有患者一味的追求血压达到正常水平。老年患者如果伴有不同程度的动脉硬化，血压控制在140/90mm Hg左右，不宜太低，以免影响心、脑、肾等脏器的血液供应。（2）盲目用药，不分病因。高血压和原发性高血压混淆，盲目服用降压药。（3）药物的配伍不恰当。以免出现不良反应。（4）忽视降压药的出现不良反应，不注意剂量。

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