右美托咪定与氯胺酮对蛛网膜下腔阻滞效果的比较

吕红杰?董丽娟?杨光辉

[摘要] 目的 评价右美托咪定与氯胺酮对蛛网膜下腔阻滞效果的比较。 方法 择期行蛛网膜下腔阻滞麻醉的患者120例，随机分为三组：生理盐水组（NS组）患者静脉滴注生理盐水10mL，速率为5mL/h，10min 内完成；右美托咪定组（DEX组）患者先静脉泵注右美托咪定负荷量0.5μg/kg，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉维持；氯胺酮组（KET组）患者静脉注射氯胺酮0.2mg/kg，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉维持。三组患者药物干预均于蛛网膜下腔阻滞麻醉前完成。记录麻醉达最佳效果的时间、感觉和运动恢复的时间及血流动力学指数。 结果 与NS组比较，KET组患者麻醉起效时间更快（P<0.05）。三组患者间麻醉达最佳效果的时间差异均无统计学意义（P>0.05）。与NS组比较，KET组和DEX组患者感觉恢复和运动功能恢复时间均明显延长（P<0.05）。 结论 右美托咪定和氯胺酮对蛛网膜下腔阻滞麻醉均具有类似的协同作用，而氯胺酮对患者血流动力学更加平稳。

[关键词] 右美托咪定；氯胺酮；蛛网膜下腔阻滞

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）06-22-04

Effect comparison of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block

LV Hongjie DONG Lijuan YANG Guanghui

Department of Anesthesia，Zhengzhou People's Hospital，Zhengzhou 450003，China

[Abstract] Objective To evaluate and compare the effect of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block. Methods 120 patients who were undergoing elective subarachnoid space block anesthesia were divided into three groups according to random number table，with 40 cases in each group.Patients in normal saline group （NS group） were intravenously dripped of 10mL normal saline in 10min，with the dripping speed of 5mL/h，patients in dexmedetomidine group （DEX group） were intravenously pumped of dexmedetomidine，with the load quantity of 0.5μg/kg，and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h），patients in ketamine group （KET group） were intravenously dripped of 0.2mg/kg ketamine， and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h） Results The effect onset time of anesthesia in KET group was much quicker than which in NS group（P<0.05）.The time of reaching the best anaesthetic effect among the three groups was no statistical significance（P>0.05）.The time of sensory restoration and motor function recovery in KET group and in DEX group had obviously longer than which in NS group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid space block anesthesia have similar synergistic effect，while ketamine is much stabler on patients' hemodynamics.

[Key words] Dexmedetomidine；Ketamine；Subarachnoid block

与全身麻醉比较，蛛网膜下腔阻滞麻醉因其具有多种优点如抑制应激反应、减少血液丢失、费用低及可降低高危患者的发病率和死亡率等而得到广泛的临床应用。全身麻醉时，通常需要持续给予麻醉药物及肌肉松弛药，而由于蛛网膜下腔阻滞麻醉的给药途径较为单一，故目前越来越多的研究正努力寻找方法来延长该麻醉方式的麻醉时间[1]。目前，一些方法诸如选择性α2受体激动剂可乐定、局部麻醉及血管收缩药可延长麻醉时间[2-3]。与可乐定比较，具有更高选择性α2受体激动剂的右美托咪定亦可到达此效果[4]。氯胺酮作为一种N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂鞘内注射后同样具有麻醉效果，且与布比卡因有协同效果[5]。本研究拟比较蛛网膜下腔阻滞前分别静脉给予右美托咪定和氯胺酮的最佳麻醉效果、麻醉起效时间、感觉恢复时间、运动功能恢复时间及血流动力学。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取从2013年8月～2014年7月于本院择期行蛛网膜下腔阻滞的患者，研究方案经本院医学伦理委员会审核同意后实施，并与患者及家属签署知情同意书。美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ，年龄20～65岁。患者排除标准：二次或者急诊手术，严重的肺部或系统性疾病，近期服用抗高

血压药物，并存的肝肾功能不全，术前确诊的痴呆症，帕金森病，脑卒中，年龄17 ～ 90岁，长期服用中枢神经系统药物，内分泌异常或患有神经疾病。共有120例患者纳入本研究中，随机分为三组：生理盐水组（NS组）、右美托咪定组（DEX组）和氯胺酮组（KET组）。

1.2 研究方法

所有患者术前均未用药。入室后常规进行心电监测，监测无创平均动脉血压和血氧饱和度。120例患者随机分为三组：生理盐水对照组（NS组）、右美托咪定组（DEX组）和氯胺酮组（KET组）。仰卧位时测量动脉血压和心率，之后变为右侧卧位。即刻起，各组患者给予干预药物的负荷量，10min内完成。之后完成蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者体位再次换为仰卧位。干预药物负荷量完成后，各组的药物维持量即可开始。蛛网膜下腔阻滞麻醉：选取L4～5间隙，以25G Whitacre针穿刺，向蛛网膜下腔内注入0.5%高比重布比卡因溶液10mL。患者仰卧位后，每2分钟进行一次针刺试验以确定达到最佳麻醉效果的时间和程度，阻滞麻醉1h后，针刺试验每10分钟进行一次以确定感觉恢复的时间。采用改良的Bromage 评分来测定运动恢复的时间[6]。NS组患者给予10mL的生理盐水，10min完成，之后以5mL/h的速率维持。DEX组患者静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）负荷量0.5μg/kg，10min完成，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉维持；氯胺酮组（KET组），患者静脉注射氯胺酮（福建古田药业有限公司，H35020148）0.2mg/kg，10min完成，继而以0.5μg/（kg·h）的速率静脉维持。

1.3 观察指标

记录蛛网膜下腔阻滞后麻醉起效时（起始值）、10min、20min、30min、40min、50min、60min时的心率（HR）和平均动脉压（MBP）。记录麻醉达最佳效果的时间、感觉和运动恢复的时间及血流动力学指数。

1.4 统计学分析

采用SPSS15.0统计学软件进行处理。计量资料数据以（）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者间年龄、性别构成比、身高、体重、ASA分级和手术时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 三组患者的血流动力学比较

三组患者的血流动力学比较差异均无统计学

意义（P>0.05）。与起始值比较，DEX组患者心率从10 ～ 60min时均明显降低（P<0.01）。与10min比较，DEX组患者心率从20 ～ 60min时亦均明显降低（P<0.01）。与NS组比较，DEX组和KET组患者HR差异均无统计学意义（P>0.05）。与KET组比较，DEX组患者HR从20 ～ 60min时明显降低（P<0.05）。三组患者间MBP差异均无统计学意义（P>0.05）。NS组和KET组内各时点MBP差异均无统计学意义（P>0.05）。DEX组内，与起始值比较，40、50、60min时的MBP均降低（P<0.05），10min时的MBP比60min明显升高（P<0.05）。见表2。

2.3 三组患者阻滞恢复时间和阻滞程度的比较

三组患者最高阻滞水平（胸段水平）可达T6节段。与NS组比较，KET组患者达到最高阻滞水平的时间更短（P<0.05）。与NS组比较，DEX组和KET组患者感觉恢复时间及运动功能恢复时间均明显延长（P<0.05）。见表3。

3 讨论

氯胺酮作为一种麻醉药、镇静药、镇痛药和支气管扩张药而在临床上得到广泛应用，可维持正常的咽反射，因其对呼吸抑制的作用较小，故亦可应用于需要镇静的患者。其不足之处是刺激儿茶酚胺的分泌而易引起心动过速和高血压，增加骨骼肌的强度，增高脑脊液压力，以及可能会引起谵妄和梦魇。这些副作用常于1mg/kg或以上剂量时发生[7]。因此，目前有多项研究正在探究低剂量的氯胺酮来降低这些副作用的发生。研究表明，在膝关节镜手术中，低剂量的氯胺酮0.15mg/kg可有效地减轻术后疼痛[8]。另有研究表明，椎管内麻醉下的剖宫产手术中，与鞘内注射芬太尼10μg复合布比卡因比较，低剂量的氯胺酮0.15mg/kg可更有效地减轻术后疼痛[9]。在这些研究中，氯胺酮的副作用未见报道。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，广泛应用于危重患者的镇静及手术室内的镇静和应激的减轻。有研究报道，右美托咪定0.5μg/kg应用于椎管内麻醉后可提升最佳的麻醉平面，延长麻醉后感觉恢复的时间[10]。还有研究指出，右美托咪定可有效减轻术后的疼痛[11]。

本研究中，氯胺酮的副反应如心动过速、高血压、谵妄或昏迷均未见发生。右美托咪定亦为引起严重的低血压或50次/min及以下的窦性心动过缓。而给予右美托咪定后，血压和心率持续下降，故给予该药后需要严密监测患者的生命体征。

多数研究中，右美托咪定或者氯胺酮常于蛛网膜下腔阻滞后给予患者[12]。而本研究中，低剂量的右美托咪定或氯胺酮于于蛛网膜下腔阻滞前即已持续静脉给予，故与其他研究比较，本研究中的药物干预具有更强的麻醉效果。三组患者中最高的麻醉平面没有出现。而与NS组比较，DEX组和KET组患者感觉恢复的时间明显延长。而DEX组和KET组间差异无统计学意义。右美托咪定和氯胺酮的作用机制不同，但二者均对鞘内注射布比卡因具有协同作用[13]。右美托咪定延长蛛网膜下腔阻滞时间的机制还未清楚，但其可作用于脑干的蓝斑，而蓝斑与去甲肾上腺素核相连接。去甲肾上腺素核的轴突终端到达脊髓腹侧角。因此，高选择性的α2受体激动剂可抑制蓝斑，去抑制去甲肾上腺素核，从而增强脊髓的下行抑制效应。由此可以推断，右美托咪定才会与鞘内注射布比卡因产生协同效应[14]。氯胺酮与脊髓内的NMDA受体接触后可抑制其效应，并协同阿片类受体和单胺能受体来影响电压敏感性钙离子通道，从而产生镇痛和麻醉效果[15]。因此，氯胺酮才会与鞘内注射布比卡因产生协同效应。针对心率和血压的变化，三组患者中与起初的20min时均出现了下降的趋势，但KET组和NS组于20min后趋于稳定，而DEX组则仍继续下降。总之，椎管内麻醉复合低剂量的右美托咪定或氯胺酮均有类似的协同效应，可能还具有减轻术后疼痛的效果[16]。因此，实施长时间的椎管内麻醉时，给予右美托咪定来镇静是有效的，而进行短时间的椎管内麻醉时，给予低剂量的氯胺酮更为合理，因为其对稳定血流动力学更有效[17]。

综上，右美托咪定和氯胺酮对延长鞘内注射布比卡因10mg的麻醉时间是有效的，且二者均可产生类似的协同效应。

[参考文献]

[1] Rhee K，Kang K，Kim J，et al.Intravenous clonidine prolongs bupivacaine spinal anesthesia[J].Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（8）：1001-1005.

[2] 刘新伟，Dr.A Karu.罗哌卡因与罗哌卡因复合可乐定行蛛网膜下腔阻滞的临床研究[J].重庆医科大学学报， 2005，30（5）：731-733.

[3] 周孟虎，包明胜，汪丽华，等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007， 23（1）：27-28.

[4] Kaya FN，Yavascaoglu B，Turker G，et al.Intravenous dexmedetomidine，but not midazolam，prolongs bupivacaine spinal anesthesia[J].Can J Anaesth，2010，57（1）：39-45.

[5] Togal T，Demirbilek S，Koroglu A，et al.Effects of S （+） ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in elderly patients[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21：193-197.

[6] Breen TW，Shapiro T，Glass B，et al.Epidural anesthesia for labor in an ambulatory patient[J].Anesth Analg，1993，77：919-924.

[7] 韦明福.三种剂量氯胺酮诱导复合丙泊酚静脉全麻用于小儿手术的临床效果[J].实用医学杂志，2013，29（14）：2409-2410.

[8] Cagla Ozbakis Akkurt B，Inanoglu K，Kalaci A，et al.Effects of intravenous small dose ketamine and midazolam on postoperative pain following knee arthroscopy[J].Pain Pract，2009，9：289-295.

[9] Sen S，Ozmert G，Aydin ON，et al.The persisting analgesic effect of low-dose intravenous ketamine after spinal anaesthesia for caesarean section[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22：518-523.

[10] Kaya FN，Yavascaoglu B，Turker G，et al.Intravenous dexmedetomidine，but not midazolam，prolongs bupivacaine spinal anesthesia[J].Can J Anaesth，2010，57：39-45.

[11]Park JK，Cheong SH，Lee KM，et al.Does dexmedetomidine reduce postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy with multimodal analgesia[J]？Korean J Anesthesiol，2012，63：436-440.

[12] Mcvey JD，Tobias JD.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children [J].J Clin Anesth，2010，22（7）：538-545.

[13] Kim MH，Jung SY，Shin JD，et al.The comparison of the effects of intravenous ketamine or dexmedetomidine infusion on spinal block with bupivacaine[J].Korean J Anesthesiol，2014，67（2）：85-89.

[14] Al-Mustafa MM，Badran IZ，Abu-Ali HM，et al. Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia[J].Middle East J Anaesthesiol，2009，20（2）：225-231.

[15] Kathirvel S，Sadhasivam S，Saxena A，et al.Effects of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia[J].Anaesthesia，2000，55：899-904.

[16] Staikou C，Paraskeva A.The effects of intrathecal and systemic adjuvants on subarachnoid block[J].Minerva Anestesiol，2014，80（1）：96-112.

[17] 吕美红，闻庆平.右美托咪定复合左布比卡因用于颈丛阻滞麻醉的临床观察[J].中国医药导报，2012，9（17）：113-114.

（收稿日期：2014-12-01）