Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断肝脏非典型局灶结节增生的临床价值

李晓明，王玉婷，赵骏，石彦殊，刘晓玲，张琳

·腹部影像学·

Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断肝脏非典型局灶结节增生的临床价值

李晓明，王玉婷，赵骏，石彦殊，刘晓玲，张琳

目的：通过与超声造影比较，探讨钆塞酸二钠动态增强MRI对非典型局灶性结节增生（FNH）的诊断价值。方法：32例经病理检查或随访证实的局灶性结节增生（共41个病灶）患者2012年1月-2015年5月在我院同时行超声造影和钆塞酸二钠动态增强3.0T MRI检查，回顾性分析FNH的影像学表现，对比分析两种检查方法对不典型FNH的诊断敏感性、特异性及准确性。结果：32例中超声造影共发现34个病灶，正确诊断FNH病灶29个，误诊2个，漏诊14个，其诊断敏感度、特异度和符合率分别为65.9%、60.0%和65.2%；所有病灶均未见中心瘢痕显示。钆塞酸二钠动态增强MRI共发现46个肝内病灶，其中正确诊断39个FNH，漏诊2个，误诊5个，其诊断敏感度、特异度和符合率分别为95.1%、100.0%和84.8%；FNH动态增强扫描表现为持续性强化，在肝胆期多呈等或稍高信号。两种检查方法对FNH的诊断准确性的差异有统计学意义（P＜0.03）。结论：钆塞酸二钠动态增强MRI对局灶性结节增生的检出率及诊断信心明显优于超声造影。

肝肿瘤；局灶性结节增生；对比剂；磁共振成像

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hypoplasia，FNH）是一种常见的肝脏良性病变，发病率仅次于肝脏海绵状血管瘤。典型的FNH在细胞外对比剂动态增强MRI及超声造影图像上表现为动脉期明显强化，中心疤痕不强化，门静脉期及平衡期持续强化，中心疤痕在延迟期可表现为较明显强化，对FNH确诊提供重要的诊断信息［1-2］。通常认为中心疤痕是FNH的特征性影像学表现。尽管超声造影可显著提高FNH的诊断准确性［3］，但对于较小的FNH（≤3 cm），约有80%在常规影像学检查中其中心疤痕不明显或无法显示［4］。对于无典型中心疤痕征象的FNH常规影像学检查诊断较困难。

钆塞酸二钠是一种新型的肝细胞特异性MRI对比剂，可选择性被正常肝细胞摄取，在其特有的对比增强肝胆期（注射对比剂后15～20 min），注入的对比剂中约50%被正常肝细胞摄取，再经胆道排泄，使正常肝组织呈明显均匀强化［5］。已有研究表明，钆塞酸二钠动态增强MRI检查在诊断FNH方面具有明显优势［6］。但关于这种成像方法与超声造影检查在诊断非典型FNH方面的对比研究，尚未见相关文献报道。本研究在病理及随访证实的基础上，通过与超声造影检查进行对比，旨在进一步探讨Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查对非典型FNH的诊断价值。

材料与方法

回顾性分析2012年1月-2015年5月在我院行Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查的2550例患者的病例资料。纳入标准：①患者均行Gd-EOB-DTPA动态增强MRI和超声造影检查；②随访（＞6个月）或病理结果证实为FNH。排除标准：①超声造影诊断为典型FNH（可见中央疤痕）；②病灶数较多（＞10个）无法评估；③两种检查方法间隔时间大于1个月。最终，32例患者被纳入本研究，男23例，女9例，年龄19～61岁（平均年龄29岁）。其中，经随访证实17例，穿刺活检证实12例，手术病理证实3例。

使用Siemens Trio Tim 3.0T全身磁共振系统和相控阵线圈。患者在行MRI检查前空腹4 h以上，去除金属异物，测量体重，训练患者呼吸配合。除GRE T1WI平扫外，其余所有T1WI序列均使用脂肪抑制技术。对比剂为钆塞酸二钠，剂量0.1 m L/kg，使用高压注射器经肘静脉注射，流率1～2 m L/s，然后采用相同流率注射20～30 m L生理盐水冲管。

平扫及对比增强扫描序列及参数见表1。MRI动态增强扫描动脉期采用Care Bolus技术，当对比剂到达胸主动脉下段水平让患者屏气进行动脉期扫描，门静脉期延迟时间为50～80 s，平衡期为180 s，肝胆期为20 min。

超声造影检查方法：使用Siemens S2000超声诊断仪，探头频率2.0～5.0 MHz。先行常规超声检查，观察病灶位置、大小、数量、边界、回声、血供等，再行超声造影检查，对比剂为Sono Vue（意大利Bracco公司），采用团注法经患者肘静脉注入。

图像分析：所有MRI图像均由2位具有6年以上腹部MRI诊断经验的放射科医师采用单盲法在PACS系统上进行评估，主要分析指标包括病灶在各序列及各期增强扫描（T1WI、T2WI、增强扫描动脉期、静脉期、延迟期和肝胆期）时的信号特点、中心疤痕显示等。

FNH超声造影诊断标准：病灶可呈稍低或稍高回声，动脉期迅速强化，延迟期仍持续性强化。FNH的Gd-EOB-DTPA动态增强MRI诊断标准：动脉期有明显强化，门脉期和平衡期呈持续性强化且高于肝实质强化程度，肝胆期表现为等或稍高信号。两种方法对于病灶的评估采用5级法：1.肯定不是FNH；2.可能不是FNH；3.不能确定FNH；4.可能是FNH；5.确定是FNH。4、5级为阳性诊断结果［7］。随访期间（6～14个月）如病灶大小、形态、回声或信号和强化方式等主要特征无明显变化，则支持FNH的诊断。

统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，采用χ2检验法比较两种方法对FNH诊断结果的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

32例中男23例，女9例；年龄19～61岁，平均（29±12）岁。根据child-pugh分级，A级30例，B级1例，C级1例。无肝炎病史28例，有乙肝病史3例，丙肝病史1例。合并有肝硬化3例；肝囊肿8例，血管瘤3例，同时有肝囊肿及血管瘤1例。所有患者AFP及其它肿瘤标志物均为阴性。

两种检查方法对病灶的诊断结果见表2。单发结节者24例，多发结节者8例。超声造影诊断29例为单发病灶，多发病灶2例，1例患者在超声造影检查中未发现病灶。Gd-EOB-DTPA动态增强MRI诊断单发病灶为24例，2个病灶3例，3个病灶4例，5个病灶1例。FNH在超声上以低回声为主（28/32），强化方式均为持续性强化，所有病灶均未见中心瘢痕显示。FNH在T1WI上呈等信号（9/41）或略低信号（32/41），T2WI上多呈等信号（11/41）或略高信号（29/41），病灶强化方式以持续性强化为主（39/41），在肝胆期主要呈高信号（37/41），8个（8/41）病灶可见中央瘢痕。

表1 Gd-EOB-DTPA动态增强MRI检查参数

表2 MRI对FNH影像特点比较 （个）

根据Gd-EOB-DTPA动态增强MRI资料，2位医师的评估结果见表3。两位医师的观察一致率为89.1%，机遇一致率为78.9%，非机遇一致率为21.1%，实际一致率为10.2%，Kappa值为0.48，一致性较高。由于甲医师对Gd-EOB-DTPA动态增强MRI的诊断结果更接近于最终证实的结果，所以本研究采用甲医师对FNH的评估结果进行后续分析。

表3 Gd-EOB-DTPA动态增强MRI对FNH的诊断结果 （个）

本研究中对MRI发现的46个病灶进行手术和随访观察（＞6个月），最终证实有41个FNH（金标准）。超声造影和Gd-EOB-DTPA动态增强MRI的诊断结果见表3、4。

表4 超声诊断结果与金标准对照

图1 男，22岁，查体发现肝内占位，最终随访证实为肝右前叶FNH。a）超声造影动脉期示肝右前叶上段病灶迅速强化（箭）；b）T1WI示右肝前上段病灶呈稍高信号（箭）；c）T2WI示病灶呈低信号（箭）；d）MRI增强动脉期示病灶呈轻度强化（箭）；e）MRI增强平衡期示病灶呈持续性强化（箭）；f）MRI增强肝胆期示病灶呈稍高信号（箭）。

图2 男，29岁，肝区隐痛，最终病理证实为FNH。a）超声造影示肝右叶内有两个低回声病灶（箭）；b）T1WI示肝右叶内两个结节灶呈稍低信号（箭），其内中央瘢痕呈更低信号；c）T2WI示病灶呈稍高信号（箭）；d）MRI增强动脉期示病灶明显强化（箭），中央瘢痕未见强化；e）MRI增强平衡期示病灶呈持续性强化（箭），中央瘢痕未见强化；f）MRI增强肝胆期示病灶呈稍高信号（箭），中央瘢痕呈低信号。

两种检查方法的诊断效能的相关统计指标见表5。Gd-EOB-DTPA动态增强MRI诊断FNH的敏感度、特异度及符合率均显著高于超声造影（P＜0.05）。

表6 Gd-EOB-DTPA动态增强MRI和超声造影对FNH的诊断效能

讨 论

FNH确切的发病机制尚不清楚，有学者认为是先天性血管畸形基础上的肝细胞反应性增生［8-9］。病理上FNH主要由增生的肝细胞和畸形的动脉血管分支和胆管以及纤维瘢痕所组成［10］。FNH是一种肝内少见的良性富血供性占位病变，无潜在恶变，并发症也少见，目前认为对FNH进行随访观察是安全的，一旦FNH的诊断明确，应避免进行手术治疗［11］。因此，对FNH的准确诊断临床意义重大。FNH的诊断及鉴别诊断主要依靠影像学检查，目前广泛应用于临床的检查方法包括超声造影，CT增强扫描和MRI增强扫描，其中MRI具有较超声及CT更高的软组织分辨率及无辐射等优点［12］。FNH在平扫T1WI上主要呈不均匀等信号或稍高信号，中心疤痕显示不清或仅有结节状低信号，T2WI上表现为稍高或稍低信号。典型FNH由于其特有征象：可见中心疤痕，诊断多不困难，但对于非典型FNH，常规影像学检查手段常常诊断较困难。

Gd-EOB-DTPA较传统细胞外对比剂Gd-DTPA的优势在于能被肝细胞特异性摄取，这也正是FNH可资与其它疾病相鉴别的要点之一［13］。FNH的Gd-EOB-DTPA动态增强表现与常规CT增强类似，均表现为动脉期明显强化，门静脉期及平衡期多呈等信号或稍高信号，但其特有的表现：在肝胆期呈环状或均匀高信号，有助于FNH的诊断。本研究中，在Gd-EOBDTPA动态增强MRI肝胆期，41个病灶强化程度均等于或略高于正常肝实质，原因为FNH内存在增生的正常肝细胞，其内的毛细胆管系统末端为盲端，与正常的肝内胆管系统无交通，对比剂进入病灶内无法排出［14］。FNH通常为孤立病灶，有大约20%～30%患者有2～5个病灶，但很少超过5个病灶，多发FNH的发病机制尚不清楚［15］。FNH通常比较稳定，观察很长时间往往无变化，但有个别病例可以出现病灶增大和个数增多［16］。已有研究表明，采用Gd-EOB-DTPA动态增强MRI时对FNH的诊断信心明显优于采用细胞外对比剂的常规CT和MRI动态增强扫描［17］。FNH在Gd-EOB-DTPA动态增强扫描早期的表现与采用其它细胞外对比剂时的表现相似，而在肝胆期大部分FNH（88%～90%）表现为高信号或等信号。中心疤痕在肝胆期呈低信号，这些表现均有助于FNH的诊断［18］。本研究结果与文献报道类似。

本研究中超声造影发现34个肝内病灶，其中27个正确诊断为FNH，其主要表现为病灶内部多呈低回声，强化方式为持续性强化，但所有病灶均未见中心瘢痕显示。Gd-EOB-DTPA动态增强MRI发现46个肝内病灶，其中正确诊断为FNH者39个，其主要表现为T1WI上多呈等或略低信号，T2WI上以等信号或略高信号为主，强化方式为持续性强化，肝胆期病灶多呈稍高信号或等信号，其中8个病灶可见中央瘢痕，且均未见明确强化，与文献报道一致［14］。

本研究结果表明，与超声造影相比，Gd-EOB-DTPA动态增强MRI不仅在对FNH的检出率方面显著高于超声造影，而且在诊断准确性方面也明显占优，对FNH的诊断信心大大提高。笔者分析可能的原因有以下几点：超声造影对操作者技术及手法依赖性高，容易受人为因素影响，并且只能对选定的部位和切面进行观察，有可能造成检查“盲区”，而遗漏病灶；此外，超声造影采用的是细胞外对比剂，如果病灶直径较小，持续性强化的特点或中央瘢痕表现均不典型，诊断较困难。综上所述，Gd-EOB-DTPA动态增强MRI扫描显示病灶呈持续性强化联合肝胆期病灶呈等信号或高信号的影像学表现，可提高对不典型FNH的诊断敏感性和准确性，为临床诊断及进一步治疗提供重要依据。

［1］ MorteléKJ，Praet M，Van Vlierberghe H，et al.CT and MR imaging findings in focal nodular hyperplasia of the liver：radiologicpathologic correlation［J］.AJR，2000，175（3）：687-692.

［2］ Ba Ssalamah A，Schima W，Schmook MT，et al.Atypical focal nodular hyperplasia of the liver：imaging features of nonspecific and liver specific MR contrast agents［J］.AJR，2002，179（6）：1447-1456.

［3］ 陈云超，黄道中，李开艳，等.多普勒超声和超声造影对肝脏局灶性结节样增生的诊断价值［J］.放射学实践，2006，21（11）：1175-1178.

［4］ Grazioli L，Morana G，Federle MP，et al.Focal nodular hyperplasia：morphological and functional information from MR imaging with gadobenatedimeglumine［J］.Radiology，2001，221（3）：731-739.

［5］ Lee NK，Kim S，Lee JW，et al.Biliary MR imaging with Gd-EOBDTPA and its clinical applications［J］.Radiographics，2009，29（6）：1707-1724.

［6］ Christian G，Ingo GS，Daniel S.Histopathologically confirmed focal nodular hyperplasia of the liver：Gadoxetic acid-enhanced MRI characteristics［J］.Magn Reson Imaging，2013，31（5）：755-760.

［7］ Hwang J，Kim SH，Kim YS，et al.Gadoxetic acid-enhanced MRI versus multiphase multi-detector row computed tomography for evaluating the viable tumor of hepatocellular carcinomas treated with image-guided tumor therapy［J］.J Magn Reson Imaging，2010，32（3）：629-638.

［8］ Kondo F.Benign nodular hepatocellular lesions caused by abnormal hepatic circulation：etiological analysis and introduction of a new concept［J］.J Gastroenterol Hepatol，2001，16（12）：1319-1328.

［9］ Wanless IR，Mawdsley C，Adams R.On the pathogenesis of focal nodular，hyperplasia of the liver［J］.Hepatology，1985，5（6）：1194-1200.

［10］ Wanless IR，Albrecht S，Bilbao J，et al.Multiple focal nodular hyperplasia of the liver associated with vascular malformations of various organs and neoplasia of the brain：a new syndrome［J］.Mod Pathol，1989，2（5）：456-462.

［11］ Becker YT，Ralford DS，Webb L，et al.Rupture and hemorrhage of hepatic focal nodular hyperplasia［J］.Am Surg，1995，61（3）：210-214.

［12］ Venturi A，Piscaglia F，Vidili G，et al.Diagnosis and mangement of hepatic focal nodular hyperplasia［J］.J Ultrasound，2007，10（3）：116-127.

［13］ Claude JTCB，Jin YC.Focal hepatic lesions in GD-EOB-DTPA enhanced MRI：the atlas［J］.Insights Imaging，2012，3（5）：451-474.

［14］ Grazioli L，Morana G，Kirchin MA.Accutate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging：prospective study［J］.Radiology，2005，236（1）：166-177.

［15］ Nguyen BN，Fléjou JF，Terris B，et al.Focal nodular hyperplasia of the liver：a comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms［J］.Am J Surg Pathol，1999，23（12）：1441-1454.

［16］ Leconte I，van Beers BE，Lacrosse M，et al.Focal nodular hyperplasia：natural course observed with CT and MRI［J］.J Comput Assist Tomogr，2000，24（1）：61-66.

［17］ Zech CJ，Grazioli L，Breuer J，et al.Diagnostic performance and description of morphological features of focal nodular hyperplasia in Gd-EOB-DTPA enhanced liver magnetic resonance imaging：results of a multicentertrial［J］.Invest Radiol，2008，43（7）：504-511.

［18］ Karam AR，Shankar S，Surapaneni P，et al.Focal nodular hyperplasia：central scar enhancement pattern using gadoxetate disodium［J］.J Magn Reson Imaging，2010，32（2）：341-344.

Clinical value Gd-EOB-DTPA MRI in diagnosing atypical focal nodular hyperplasia

LI Xiao-ming，WANG Yu-ting，ZHAO Jun，et al.Department of Radiology，the Southwest Hospital，the Third military Medical University，Chongqing 400038，P.R.China

Objective：To study the value of Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid（Gd-EOBDTPA）-enhanced MRIin comparison with contrast-enhanced ultrasound（CEUS）for diagnosis of atypical focal nodular hyperplasia（AFNH）.Methods：From January 2012 to May 2015，CEUS and 3.0T Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI data of 32 FNH patients proved by pathology or follow-up were retrospectively analyzed.Sensitivity，specificity and accuracy of the two examinations for diagnosing FNHs were compared and evaluated.Results：Of the 32 FNHs patients，34 hepatic lesions were detected by CEUS，including correct diagnosis in 29 FNHs，misdiagnosis in 2 lesions，missed diagnosis in 14 lesions；no central scar was showed.While on Gd-EOB-DTPA MRI，46 lesions were detected，of which 39 lesions were correctly diagnosed as FNH with misdiagnosis in 5 lesions and missed-diagnosis in 2 lesions；the main MRI features of FNH were continuous enhancement，hyper-or iso-intensity in hepatobiliary phase.The sensitivity，specificity and accuracy of Gd-EOB-DTPA MRI and CEUS were 95.1%，100.0%，84.8%and 65.9%，60.0%，65.2%，respectively.There was significant difference between the two examination（P＜0.03）.Conclusion：The detection rate and diagnostic confidence of Gd-EOB-DTPA MRI are superior to CEUSin diagnosis of FNH.

Liver neoplasms；Focal nodular hyperplasia；Contrast media；Magnetic resonance imaging

R445.2；R734.31

A

1000-0313（2015）12-1212-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.014

2015-06-08

2015-09-22）

400038 重庆，第三军医大学西南医院放射科

李晓明（1988-），男，重庆人，住院医师，主要从事CT诊断工作.。

张琳：E-mail：Linzhangswh＠yahoo.com