俄罗斯族妇女宫颈癌的筛查分析

董 丹 王少明 段仙芝

(1.内蒙古医科大学，内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010017;2.北京协和医学院、中国医学科学院肿瘤研究所/肿瘤医院肿瘤流行病研究室，北京 100021;3.北京市同仁医院妇产科，北京 100176)

内蒙古自治区额尔古纳位于呼伦贝尔大草原北部，地处边疆，是一个多民族的聚居区，该市有全国唯一的俄罗斯民族乡，俄罗斯民族乡是我国和俄罗斯国际友好象征之一。据当地政府报告，当地30 ～65 岁女性的宫颈癌发病率较高。据世界卫生组织(WHO)最新的全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN)2012 数据显示，子宫颈癌是目前威胁女性健康的第4 名恶性肿瘤［1］，全球每年约52.8 万人新确诊宫颈癌，26.6 万人死于宫颈癌，我国属于发展中国家同时也是宫颈癌的高发国家，据《2012年全国肿瘤登记年报》统计子宫颈癌的发病率为12.96/10 万，同期子宫颈癌的死亡率为3.28/10 万。尽管内蒙的地区子宫颈癌的发病趋势和疾病负担情况较改善［2］，但内蒙的边疆农村地区因经济水平落后，医疗卫生差，宫颈癌的发病率仍居高不下，因此为内蒙古边疆的俄罗斯族妇女开展宫颈癌筛查工作，不仅可以增强俄罗斯族宫颈癌的防范意识，还可有效的降低其发病率及死亡率。近年来我国政府已经安排专项的经费在一些农村地区开展宫颈癌早诊早治项目，以期探索依托于基层医疗单位防治子宫颈癌的经验和模式［3-4］。本研究由国家民政部支持，中国癌症基金会承办并制定《俄罗斯妇女宫颈癌筛查》方案，与内蒙古额尔古纳市政府及当地医院共同配合下，组织俄罗斯族妇女进行宫颈癌筛查。此外，该市与俄罗斯仅一河之隔，关注俄罗斯族妇女，不仅有民生意义、民族意义，还有较好的国际影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象：内蒙古自治区额尔古纳市俄罗斯族妇女，于2013年7月24 ～27 在内蒙古额尔古纳的蒙兀室韦苏木中心卫生院、恩和农牧场职工医院、额尔古纳市人民医院对1100 名俄罗斯族居民区妇女进行宫颈癌筛查，年龄为25 ～65 岁，均为非妊娠期的已婚妇、3 ～5年内未做宫颈癌筛查，同时无子宫全切除史、无盆腔放疗史及无患有严重内、外科疾病，而且为自愿接受宫颈癌筛查并签订知情同意书。

1.2 方法：采用新柏式薄层液基细胞学检测(Thinprep cytologic test ，TCT)方法对俄罗斯族居住区妇女进行筛查，其标本的采集及处理：对每位筛查者，进行宫颈脱落细胞的液基细胞学检查，采用特制的塑料软毛刷插入宫颈外口，沿同一个方向旋转5 ～10 圈后，取宫颈脱落细胞，将收集的细胞洗入Thin prep 保存液小瓶。标本运输到北京英硕力公司细胞学实验室，保存液小瓶保存液中的标本经膜式液基超薄细胞学检测仪系统处理，制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片，然后用95%乙醇固定15 min，经巴氏染色法染色后晾干，封片。结果由北京英硕力新柏科技有限公司细胞学专家们统一阅片，按照2001年修订的TBS 分类法进行诊断。将阅片结果阳性-不典型鳞状上皮细胞(Atypi—cal squamous cells of undetermined significan ，ASCUS)以上病变的玻片送至中国医学科学院进行复核质控。

1.3 判定标准

1.3.1 细胞及病理学的诊断：采用2001年国际癌症协会(NCI)推荐的新TBS(the bethesda system)分类标准。即：①正常范围内(Within normal limits WNL)，或良性细胞学改变(Benign reactive chages—infection，BCC);②不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和腺细胞(typical Glandular cells ofundeter-mined significance，AGUS);③不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASC—H);④低度鳞状上皮内病变(Lowgrade squamous intraepithelial lesion LSIL);⑤高度鳞状上皮内病变(High grade squamous intraepithelial lesion HSIL)。病理诊断包括：①正常或炎症;②CINI、CINⅡ和CINⅢ(原位癌)，鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma，SCC)，腺癌ACC(Adeno Cell carcinoma)。WHO 新分类中的癌前病变病理学分为低级别和高级别鳞状上皮，即CINI为LSIL，CINII 或CINIII 为HSIL。

1.3.2 阴道镜检查及宫颈活检：对细胞学异常者(≥ASCUS)的阳性病例，由妇科阴道镜医生采用电子阴道镜对其进行阴道镜检查，对可疑特征病变部位进行多点活检，以病理诊断为其金标准。

1.4 统计学分析：用Excel 建立数据库，SPSS 17.0 for windows 统计软件进行统计分析。描述平均年龄时采用均数±标准差表示，率的比较采用χ2 检验，P＜0.05 认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 筛查妇女的基本情况：2013年7月24 ～27 在内蒙古额尔古纳的蒙兀室韦苏木中心卫生院、恩和农牧场职工医院、额尔古纳市人民医院与中国癌症基金会宫颈癌协作组共同筛查内蒙古俄罗斯族居住区妇女1100 人，包括俄族622 人，汉族363 人，蒙族115 人，平均年龄为45.29 ±7.8岁。

2.2 液基细胞学筛查结果

2.2.1 TCT 检查1100 例标本，满意率1089 例(99%)，11例(1%)重新取样;良性反应性改变或正常1032 例(94.77%)。共检出ASC -US 以上患者44 例(4.0%)(ASC -US：21 例，ASU -H 4 例，LSIL：11 例，HSIL：8 例)。其中俄族30 例(4.9%)，汉族10 例(2.8%)，蒙族4 例(3.6%)。经χ2 检验，俄罗斯族、汉族、蒙族患病率差异无统计学意义，χ2 =2.66，P＞0.05;俄、汉族及俄、蒙族患病率均无明显差异，分别为χ2 =2.5565，P＞0.05 及χ2 =0.3590，P＞0.05。详细见表1 所示。

名族 人数(人) ASC-US 以上(例)患病率(%) P值俄族 616 30 4.90汉族 361 10 2.80蒙族 112 4 3.60合计＞0.05 1089 44 4.00

2.2.2年龄与宫颈细胞学病变的关系：各年龄组宫颈细胞学病变类型有所不同，以10年为1 个年龄阶段，患病率从高到底依次为25 ～35 岁(7.9%)、56 ～65 岁(5.7%)、46 ～55(3.4%)、36 ～45 岁(3.3%)，但经χ2 检验各年龄组患病率均无明显差异，P＞0.05，如表2 所示。

年龄组(岁) 人数(人) ASC-US 以上(例)患病率(%) P值25 ～ 89 7 7.9 36 ～ 453 15 3.3 46 ～ 407 14 3.4 56 ～65 140 8 5.7合计＞0.05 1089 44 4.00

2.3 病理结果：细胞学诊断与阴道镜下活检病理组织学结果对比，以阴道镜活检的病理结果为诊断金标准，TCT 法与阴道镜活检仍存在一定差异。经TCT 检查细胞学阳性病例44 例，其中38 例行阴道镜检查，其余6 例失访而无法研究其结果，32 例取病理活检。将宫颈鳞状上皮内瘤变(CINII)以上为病理阳性共15 例(1.4%)，其中俄族8 例(1.3%)，汉族5 例(1.4%)，蒙族2 例(1.8%)。经统计分析俄罗斯族妇女、汉族、蒙族妇女宫颈癌及癌前病变患病率差异均无统计学差异(χ2 =0.17，P＞0.5)。如表3 所示。

阴道镜活检阳性病例取活检 炎症 CIN I CIN II CIN IIISCC 或ACC民族 阳性 患病率 P 值18 4 6 3 3 2 8 1.3%汉族 10 2 3 2 2 1 5 1.4%蒙族 4 0 2 1 0 1 2 1.8%合计俄族＞0.05 32 6 11 6 5 4 15 1.4%

3 讨 论

3.1 地处边疆的内蒙古俄罗斯族妇女宫颈癌的患病率。经TCT 筛查后，俄族妇女细胞学阳性率为4.9%，汉族2.8%，蒙族4 例3.6%。病理阳性率俄族为1.3%，汉族为1.4%，蒙族1.8%，结果均经统计学分析，俄罗斯族、汉族、蒙族妇女宫颈癌患病率并无明显差。据国际癌症研究中心(International Agency for Research of Cancer，IARC)估计2012年俄罗斯联邦国家妇女宫颈癌的发病例为15342 例，发病率为6.3%，而我国俄族妇女的患病率为1.3%明显低于俄罗斯国家妇女，可能表明俄族妇女移居到中国后结合我国的生活习惯(如保守的性生活习惯、饮食合理分配等因素)宫颈癌的发病率降低。

3.2 内蒙古属于我国宫颈癌的高发区［5］。并且为俄罗斯族妇女居住地的发源地，据最新的大规模样本研究内蒙古地区总的宫颈细胞学阳性率8.01%和病理CIN II 及以上病变的患病率1.624%［2］，而本研究俄族的细胞学阳性率为为4.90%，CINII 以上的病理阳性率为1.30%，与内蒙地区总的细胞学阳性率及病理阳性率均低。俄罗斯族妇女与俄罗斯国家及内蒙古整个地区的疾病负担相比发病较低，说明虽处于内蒙古高发地区，但仍具有本民族的特色，例如保守的性生活、爱干净、饮食合理分配等因素。

3.3 本研究主要的优点。首次对内蒙古边疆俄罗斯族妇女进行宫颈癌的筛查，得到国家民政部门和社会团体的关怀和救助，这样不仅有利于消除宫颈癌对俄罗斯妇女造成的威胁，更利于促进国际友谊，为今后不同民族宫颈癌筛查方法推广树立典范。本研究采用TCT 作为筛查手段与既往的内蒙古大样本研究具有可比性。另外TCT 筛查方法对病变具有较高的敏感度(81%)和特异度(95%)［6-7］，同时也是WHO 推荐的细胞学方法可提高了发现鳞状上皮内病变的敏感性，并获得美国病理学会的推荐，代替传统的巴氏法［8］。还有TCT 也是近年来新发展起来的细胞学诊断新技术，其标本便于保存和运输，利于偏远地区宫颈癌筛查应用。

3.4 本研究存在着一定的局限性。如样本量较少，仅代表筛查地区本俄罗斯族妇女的子宫颈癌的发病情况，结论的代表性和外推性需谨慎。虽本研究采用TCT 细胞学筛查宫颈癌具有诸多的优点，但其主观性较强。众多的实验室、临床以及流行病学的数据证明持续人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的基础［9］，有研究显示HPV 检测CINII-III 的灵敏度要高于细胞学［10］，而且99%以上的子宫颈癌患者检测出HPV 感染［11］。2013年WHO 最新指南推荐采用HPV 检测进行初筛，目前可采用的CareHPV 检测方法，这种检测方法具有价格相对较低，准确性高的优点，可作为偏远地区宫颈癌筛查的首选方法。

3.5 发达国家的经验告诉我们：宫颈癌筛查已被证明可以减少宫颈癌的发病率和死亡率［12］，并增加宫颈癌的治愈率。本研究得到国家民政部的大力支持，通过对该地区的宫颈癌的筛查，为今后制定具有与本民族特色相应的宫颈癌的预防措施产生重要的意义。同时表明我国政府对少数民族的关注，将于2015 ～2017年开展卫生行业专项包括少数民族在内的部分地区宫颈癌筛查，使这部分妇女得到宫颈癌的早诊早治的机会，最大效益的保障她们的健康。

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