超声监视对高危疑难宫腔手术的应用价值

梁兴通 张淑仪广东省东莞市莞城医院超声科，广东东莞 523000

超声监视对高危疑难宫腔手术的应用价值

梁兴通 张淑仪
广东省东莞市莞城医院超声科，广东东莞 523000

[摘要]目的 探讨超声监视下实施疑难高危宫腔手术的应用效果，评价其临床应用价值。 方法 回顾性分析2009年3月～2014年8月148例疑难高危宫腔患者的临床资料，均实施超声监视下宫腔手术。 结果 148例患者手术均获得成功，未发现损伤和其他并发症。其中行清宫术46例，均在超声引导并实时监视下行清宫钳刮术一次成功；困难或高危人工流产术61例，超声监视引导下成功实施一次吸引人工流产术；2例患者宫内异物取出，均在超声监视引导下各取出棉纱团1块；羊膜腔引导穿刺术19例，均超声引导一次穿刺成功；困难取环20例，均在超声监视下确定节育环位置顺利取环。 结论 超声监视下施行疑难高危宫腔手术，疗效确切，安全可靠，具有一定的临床应用价值。

[关键词]超声监测；宫腔疑难症；宫腔手术；应用价值

经阴道宫腔手术是妇产科、计划生育科常见的手术操作，临床实践中可遇到一些复杂的、实施传统经阴道宫腔手术困难的情况，从而成为高危宫腔手术[1]。如子宫畸形、子宫肌瘤致宫腔形态异常、剖宫产后与腹壁粘连、子宫内膜结核、子宫肌瘤剔除术后、诊断性刮宫造成的宫腔粘连、孕囊位置异常、宫内节育器嵌顿等[2-3]。近年来，随着影像学技术的发展，实时超声被应用于手术治疗中，研究发现，超声引导监视下的行手术治疗对于提高手术成功率、减少手术创伤有着重要的作用[4]。为对疑难高危宫腔术治疗临床效果进行分析与探讨，对在我院接受治疗的病患资料进行回顾性分析，以下为具体报道。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组148例，均为2009年3月～2014年8月间在我院行疑难高危宫腔手术的患者，纳入标准：有至少一次常规宫腔操作失败史或临床诊断有高危因素（剖宫产术后、哺乳期、极度倾屈的子宫、多次流产史、宫颈管迂曲等）；排除严重心肝肺肾疾病、生殖道急性亚急性炎症、生殖道结核等存在手术禁忌证者。其中至少行一次常规宫腔手术失败者68例，临床有高危因素者80例。年龄19～65岁，平均（35.3±3.4）岁。妊娠组织残留46例，高危人工流产者61例，宫内异物残留者2例，羊膜腔穿刺者19例，节育环难取者20例。

1.2 仪器与方法

术前准备：适度充盈膀胱，常规皮肤消毒，若膀胱充盈不理想，则皮肤消毒后，以200～300mL生理盐水注入膀胱，以清洗显示出子宫轮廓及双侧附件。膀胱充盈过程中注意控制充盈程度，以避免过度充盈影响手术操作。对于中期妊娠患者，可不作特殊准备。

超声监视：患者取膀胱截石位，使用迈瑞9900数码王子台式超声仪、索诺声便携式彩超仪进行扫描，设置探头频率3.5～5.00MHz。直接扫查患者腹部，至超声仪上子宫图像清晰显示时，确定患者病灶所在位置；通过探针深入患者宫腔内予以定位，在超声引导监视下到达病灶位置，全程监视引导手术操作，确保术中器械在宫腔范围内，避免损伤子宫肌层以及子宫穿孔并发症，术毕细致观察宫腔内有无异常回声，子宫肌层有无异常回声，子宫浆膜是否连续完整，盆腔内有无游离液性暗区，观察无异常后结束监视。中孕羊膜腔穿刺定位，采用腹部直接扫查，皮肤常规消毒后，超声监视下引导穿刺针进入羊膜腔内。在宫腔手术超声监视操作过程中，应注意掌握探头扫查方向性，扫查子宫纵、横、斜多角度切面，并细心对转变角度进行扫查，以避免声束部分容积效应形成伪影，保证定位准确。

手术方法：根据宫腔探查结果，确定具体的手术方案，包括（1）清宫术：在超声引导下，据超声指示的方向和深度、胎盘位置及范围行宫内妊娠组织物残留清宫手术，术毕全面扫查避免组织残留，宫腔线清晰连续、呈均匀一致稍强回声时，宫内无组织残留；（2）困难或高危人工流产术：超声监视引导下行一次吸引人工流产术，橡皮管的两端分别连接上吸刮管和电动吸引人流机，调节电动吸引人流机负压到54kPa左右，顺宫腔方向缓慢插入刮吸管至宫底，开放负压，超声监视引导下准确到达妊娠囊位置，将胚胎组织吸刮出来；或行器械钳刮术：使用用有齿卵圆钳，按子宫屈度进入宫腔，夹破羊膜后，退出卵圆钳至宫颈管内口张开钳叶，使羊水流净；超声监视引导下卵圆钳沿子宫后壁进入宫腔，寻找到胎盘后钳出；（3）宫内异物取出：超声引导下确定异物位置及大小，按照异物的种类、部位、有无嵌顿、嵌顿深度及宫腔情况确定具体操作；（4）羊膜腔引导穿刺术：以20或22号脊椎穿刺针在超声引导下，逐步刺入之前选定好的羊膜腔内，确定脊椎穿刺针已在羊膜腔内，以负压将羊水抽出，丢弃前2mL的羊水，以免引起母源细胞污染；大约抽出20mL的羊水，将穿刺针的内管置回，回抽整支穿刺针，在针孔上贴上绷带；（5）困难取环术：通过超声监视对节育环具体位置进行监视，采用取环钩将节育环慢慢取出，以防用力过度而损伤子宫。

1.3观察指标

对所有患者手术治疗情况进行分析，并观察患者术后并发症发生情况。

2　结果

本组148例患者手术情况见表1，所有患者手术均一次成功，手术成功率达到100.0%，148例患者手术相关指标见表1。

表1　148例患者手术指标

46例清宫术患者均因产后、药物流产后宫缩不良、合并子宫畸形或子宫肌瘤等造成妊娠组织残留，其中16例属于产后胎盘残留，药物流产不全17例，10例患者常规人工流产后出现妊娠组织残留，3例患者稽留流产后出现宫内组织残留。超声引导下实施清宫钳刮宫术后，所有患者均一次成功。34例患者体内有变形胎盘绒毛组织残留；8例患者血块中出现绒毛，4例患者出现机化血凝块。

61例超声监视引导下一次吸引人工流产术或钳刮术，均为困难或高危人工流产术，其中15例为行剖宫产术后1年妊娠（3例患者发生子宫腔部分粘连）；7例患者为妊娠合并子宫肌瘤；8例患者合并内科疾病，包括心脏病、肾炎等常见疾病；11～12周妊娠时实施钳刮人工流产术。实施人工流产空吸患者28例，双子宫、纵膈子宫及双角子宫畸形患者10例；囊位置异常妊娠患者5例；13例患者子宫过度屈曲。

2例于外院行人工流产患者阴道少量出血，通过超声检查发现为宫内强回声病灶，通过超声监视实施宫内异物取出手术。

19例超声引导下羊膜腔穿刺术，其中至少行一次常规羊膜腔穿刺失败者8例，经超声检查，导致羊膜腔穿刺不成功的原因均为羊水过少、羊膜腔狭小。11例患者胎儿先天发育畸形，妊娠15～17周行术前超声，结果显示，羊膜腔羊水暗区深度在4cm以下，通过超声扫描发现羊水暗区定位后，实施羊膜腔穿刺，均一次成功。

20例患者超声监视引导下行困难取环，均一次成功，其中9例患者常规取环不成功，患者均绝经1～3年，通过超声检查结果显示，节育环在患者宫腔中，而且所有患者的宫腔都比较狭小；节育环位置偏移患者2例；出现部分嵌顿的患者4例；节育环断裂残留患者3例；不完全性纵隔子宫畸形内节育环患者2例。

3　讨论

人工流产术、清宫术、羊膜腔穿刺术、取环术等常规经阴道宫腔手术在妇产科、计划生育科十分常见，医师通常凭经验和手感进行手术操作，但临床中由于各种复杂病情的影响，可增加常规经阴道宫腔手术困难，如子宫过度屈曲、子宫畸形、妊娠合并子宫肌瘤等，可使人工流产术或清宫术更加困难[5-7]；尤其是一些绝经妇女，因为其子宫生理性萎缩，这类妇女通常具有狭小的宫腔，而且节育环可能发生移位等问题，均增加了取环术宫腔内操作的难度，长期留置于体内取出时还易发生断裂，仅凭经验和手感进行手术操作盲目性较大，易导致手术失败，严重时还可损伤子宫，引发穿孔等并发症[8-12]。本次148例患者，至少行一次常规宫腔手术者即超过半数。近年来，随着影像学技术的发展，超声在临床手术中得到了广泛的应用，在实时超声监视引导下进行手术操作有利于病灶位置的明确定位，可提高手术操作准确性，提高手术一次成功率，减少患者手术损伤。针对临床疑难高危因素的宫腔手术病例，我院将超声技术应用于手术操作中，于超声监视引导下行宫腔内手术，从临床实践结果来看，本组148例患者手术全部一次获得成功，表明了超声监视在高位疑难宫腔手术中的应用价值。

经我院本次实践研究发现，超声引导下行宫腔手术具有方法简单、定位准确、安全可靠、使用有效等多个优点。手术不需特殊设备，利用超声即可进行，超声监测方法简单方便[13]；利用超声图像显示，可直观地观察到宫腔内情况，定位准确，在清宫术中可明确孕囊、组织残留物情况。在取环术中可明确节育环的位置、嵌顿情况，对于节育环断裂的患者可明确其残留部分的方位、突出宫腔部分的位置等，提高取环成功率。对于羊膜腔穿刺困难者，可根据超声图像判断最大深度羊水暗区范围，为羊膜腔穿刺提供良好定位，利用超声引导可准确进针，提高一次穿刺成功率；超声还能较为准确地诊断异位妊娠、残角宫颈妊娠等情况，对临床处理进行指导[14]；利用超声图像显示，可于直视下进手术器械，能够较好地保证手术器械进入宫腔的准确性，手术操作过程中可避免对子宫的损伤，从而减少子宫穿孔等并发症的发生率[15]。此外，在超声监视引导下进行手术，还降低了宫腔手术对术者经验和技术的要求，并有利于增加术者信心，减少患者因手术造成的损伤，有效避免了不必要的重复操作，确保手术更加有效[16]。

研究得出，宫腔手术中应用超声技术，行超声监视引导下手术，可有效地弥补传统经阴道宫腔内手术的不足，提高手术一次成功率，降低手术失败率，减少对患者的手术损伤，临床推广应用价值显著。

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[中图分类号]R445.1

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2015）23-165-04

收稿日期：（2015-09-14）

Value of application of ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation

LIANG Xingtong ZHANG Shuyi
Department of Ultrasound, Dongguan Guancheng Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

[Abstract]Objective To explore effect of application of ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation to evaluate tis clinical applicative value. Methods Clinical data of 149 patients with high-risk and difficult uterine cavity from March 2009 to August 2014 were retrospectively analyzed and they were all received uterine cavity operation under ultrasonic monitoring. Results Operations of 148 patients were all successful and no injury or complication was found. 46 patients were received uterine curettage. Curettage and evacuation of uterus under guidance and real-time monitoring of ultrasound were all successful once. 61 patients were received high-risk or difficult artificial abortion. Successful artificial abortion under guidance and monitoring of ultrasound was 1 case. Intrauterine foreign bodies of two patients were taken out. 1 cotton yarn was respectively taken under guidance and monitoring of ultrasound. 19 patients were received amniocentesis and one puncture was successful in all cases under guidance of ultrasound. 20 patients were received difficult intrauterine device removal. Intrauterine devices were all successfully taken with the assurance of location under ultrasonic monitoring. Conclusion Ultrasonic monitoring in high-risk and difficult uterine cavity operation has accurate curative effect and it is safe and reliable. Thus, it is of certain clinical applicative value.

[Key words]Ultrasonic monitoring; Difficult disease in uterine cavity; Uterine cavity operation; Applicative value