浅谈认知行为疗法在心因性失眠中的应用
2015-07-12许星瑶
许星瑶
失眠是最常见的疾病之一,也是临床最常见的睡眠障碍,多与抑郁、焦虑、心理应激、对一些生活事件的不良情绪反应等心理因素或疾病相关。研究表明,或许七八成的失眠者属于心因性失眠。心因性失眠是指的是排除来自食物、药物、环境、生理、或情绪调整不良造成的一过性失眠等其他方面的因素,单纯由明显的个人心理因素引起的睡眠不良症状,出现的入睡困难,浅睡多梦,易醒甚至通宵无眠的状况。如果失眠的症状未得到有效和及时的控制,抑郁和焦虑的发生率就会提高。因此,应该提高对失眠的重视度,让患者能够得到及时有效地治疗。目前临床上常用并且有效地失眠对治方法,主要是药物治疗和认知行为治疗。
本文主要探讨和介绍认知-行为疗法在心因性失眠上的应用。
一、心因性失眠的原因分析
CBT最早核心的病因模式:在1986年Spielman提出的失眠的病因模式,他认为造成心因性失眠的因素可以分三个类别[7]:
Predisposing Factor(前置因子),也就是失眠症患者的心理和行为特点,或者说个人特质。有人个性容易焦虑、烦恼,敏感,神经质。对自己近乎苛刻的完美主义,习惯控制和压抑自己的情绪。这样特质的人失眠的概率就高,然而并不是说所有这样特质的人都会失眠。通常我们在询问失眠的成因时,会了解是否有一些重大人生变故?或者是人际方面的冲突?或者是工作生活方面的压力?等等,导致失眠的成因。这就是我们说的Precipitating Factor(促发因子),造成失眠的具体事件。很多人都有冲突造成失眠的经验,可为什么没有变成慢性失眠?可能有个人特质的原因,心胸比较宽广,事件过去就算了。但可能还有其他因素可以发生。——Perpetuating Factor(延续因子),让失眠延续下去变成慢性失眠的因子。
以个案为例。一位事业成功的女强人,近40岁,失眠时间长达6年,30岁出头就开始担任一家公司的CEO,工作节奏快压力大,性格特质上就是对自己近乎苛刻的追求完美,事必躬亲,自我要求非常高。在工作压力下失眠,开始服药。后因公司营运进入正轨,工作压力有所减缓。每天就看看报表,冬天泡温泉,夏天爬山,饮食绿色健康。但失眠症状仍在。为什么呢?很多时候问失眠症患者,睡前一两个小时在想些什么,往往得到的回答并不是我们所认为的生活性事件的压力。而是与睡眠本身息息相关的问题。“我今天晚上还睡不睡得着?”这就是一个最大的压力。这时已经不需要促发因子了,当生活里的压力拿掉之后,剩下的压力就是睡眠本身。甚至不止如此,她还开始把自己的药袋拿出来,拿着药就开始想,这药要吃多久才是个头,是否会影响肝肾功能、是否会影响女性生殖系统的激素水平等等。压力源不止到这里,早上起来第一件事,就是想昨天睡眠质量如何,昨天睡得太好又担心今晚睡不着,若没睡好,今天偏头痛一定会发作。
所以Spielman提出,刚开始的时候,促发因子很重要。有个人特质,有人高有人低,刚开始失眠很多是由于压力性事件等促发因子。而越往后,促发因子气的作用就越来越少,但随着失眠战线的拉长,失眠源改变了。睡眠本身变成了压力的来源。患者抱有一些给睡眠带来更大压力的信念,比如睡不好,会造成身体的问题。开始对睡眠本身过度重视,变成一件一天当中的大事,那么睡眠就成为了压力和负担。
二、那么我们一般会采用的认知行为疗法当中治疗失眠的基本技术如下:
1.放松训练:渐近放松这一类方法,主要是为了减轻病人的心身紊乱(如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状,降低病人的心理或心理生理唤醒水平。根据来访者的具体需要,可以尝试比如①深度呼吸放松训练②音乐放松疗法③渐进放松训练④意向放松疗法等等。可以教来访者简单易学的放松训练的方法,鼓励来访者在家自己坚持尝试,对入睡困难都有很好的辅助作用。
2.刺激限制治疗:这种方法要训练失眠者把睡眠和卧室、床等环境的链接重建。多数失眠者在长期经历对睡眠的挫折感后,对卧床酝酿睡意和床、房间的摆设等都形成了一个很消极的暗示,想睡未果,常感无奈、挫败。因此我们要为失眠者制定一个计划,让他们在睡眠环境里不做与睡眠无关的活动。在具体程序为:①只有当困倦时才上床;②如果躺下十几二十分钟无法入眠或感到清醒,那就离开房间,有睡意时再回到卧室的床上;③每天晚上可以经常重复①、②过程;④不管昨晚睡眠质量和时长如何,早晨都要有规律、按时的起床;⑤睡眠酝酿阶段不做在床上看电视、刷手机等让脑子兴奋、干扰入睡的活动;⑥白天的小睡时间不宜太长;⑦只有在睡眠时才使用床和卧室。
3.睡眠限制治疗:许多失眠者对睡眠有误解,认为自己睡眠酝酿阶段所需要的时间更长,所以他们往往会更早的上床,花很长时间努力酝酿睡眠。然而与他们的期望相反的是,他们的睡眠酝酿阶段心乱杂念纷飞,感到焦虑,不易入睡,睡着后质量也不好,易醒,出现片段性睡眠。这种睡眠习惯是造成长期严重失眠的一个重要原因。因此睡眠限制治疗,就是在这里根据失眠者的不同情况,为他制定一个适合他的睡眠和觉醒程序。缩短他的躺床时间,给予轻度的睡眠剥夺,以提高睡眠效率。从理论上来说,躺床时间应该比睡眠时间多5%左右,因此如果来访者汇报自己的睡眠时间为5小时,那么他只需要提前20分钟左右上床开始睡眠酝酿。如此这般,他的睡眠效率就会提高。平均睡眠时间应取周睡眠量的平均数,然后再在每周的计划中进行调整。
4.睡眠健康教育:主要给失眠者科普关于生活方式和环境因素对睡眠的影响,比如饮食、运动、作息习惯等。主要包括:① 尽力避免摄入含有咖啡因成分和尼古丁类饮食;②如果可以做到尽力戒除烟酒最佳,因为烟酒会导致精神兴奋从而导致睡眠质量低下;③尽量与入睡前不要处于饱腹状态,减少肠胃负担;④保证日常锻炼,但不于入睡前运动,以免神经亢奋影响睡眠;⑤缩短日间小憩时间以及减少在床上做与睡眠无关的事情;⑥与睡前一小时开窗通风透气,保证卧房环境安静舒适。
5.认知治疗:和来访者一起探讨对睡眠的不合理信念,以及适应不良的情绪和行为。例如,病人经常在上床后表现极大的忧虑,试图控制入睡时间,总担心失眠会对自己带来一些潜在的危害。比如:①不合理的对睡眠的期望,要求自己一整夜熟睡8小时;②对失眠症状的夸大评估和对失眠后果的夸张预期;④每晚试图靠意志控制睡眠,认为自己应该有效率的在躺下十分钟内睡着,不然就属于入睡困难;⑤缺乏睡眠感,来访者对睡眠的错误体验。例如PSG记录病人已经进入NREMⅡ期浅睡眠状态,而很多病人反映他们仍在清醒状态。明明睡着了,或者至少在浅眠期,然而来访者本身认为自己全程清醒,没有睡着。
认知行为治疗是对特定的不合理的睡眠认知的矫正,挑战它们的有效性,通过认知重构技术,如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术,重新形成他们的更具适应性的态度。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。CBT和药物治疗相比,在短期和长期治疗中都很有效果并且具有较少的副作用。因此常被作为治疗心因性失眠的首选方法。从某些程度上说,心因性失眠患者的主要问题不是在于失眠本身,而是在于对失眠的恐惧,在睡眠酝酿阶段的深深焦虑,因此我们治疗的关键并非针对其失眠症状进行改善,而是应该和来访者谈谈心因性失眠背后的真相从而改善他们对失眠的担忧和畏惧。(作者单位:福建师范大学教育学院)
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