针刺治疗围绝经期综合征疗效系统评价*

2015-07-11曹徵良李赛群孙佳琪周有君

针灸临床杂志 2015年9期

曹徵良，王琼，李赛群，孙佳琪，周有君，章薇

(1.湖南中医药大学，湖南长沙410007;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410000)

围绝经期是女性生命进程中的一个重要阶段，是指女性从生育期向老年期过渡的生理转化时期，包括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象(即卵巢功能开始衰退的征兆)一直持续到最后一次月经后1 年，即绝经过渡期加绝经后1 年，女性在这一时期中，由于卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平下降，出现以植物神经系统功能紊乱为主伴有神经心理症状的一组症候群，中医学谓之“绝经前后诸证”，西医学称为“围绝经期综合征”。在40 至65 岁的女性人群中，40% ～85%的妇女出现典型的围绝经期综合征［1］，如乳房胀痛、抑郁焦虑、睡眠障碍、胸闷心悸、乏力、阴道干涩和性交痛等，最常见的是血管舒缩障碍导致的烘热，发生率高达79%［2］，其病因学复杂，发病机制尚不明确，推测与雌激素水平下降有关。目前，国际上推荐围绝经期的治疗主要还是针对相关症状进行相应治疗，如采用激素疗法(hormone therapy，HT)缓解烘热症状，采用选择性血清素再吸收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)治疗抑郁焦虑等。以上疗法长期应用有一定的副作用，尤其是激素的长期应用，具有使子宫内膜癌、乳腺癌及卵巢癌发病率上升等副作用和潜在风险［3］。针灸作为治疗围绝经期方法之一越来越受到重视，国内外研究及临床实践表明，针刺可显著减少围绝经期综合征患者Kupperman Index(KI)评分［4-5］，显著降低血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone，LT)水平，升高雌激素(estrogen，E2)水平［5-6］，针灸治疗妇女围绝经期综合征因疗效好、副反应少、患者易于接受等优点，显示出良好的应用前景。

近年来国内针刺治疗围绝经期综合征(PMS)的研究较多，笔者根据循证医学的方法，制定计划和检索策略，全面收集近5 年针刺治疗围绝经期综合征公开发表的相关文献进行Meta 分析，为针刺治疗围绝经期综合征提供可靠的依据。

1 材料和方法

1.1 文献检索

1.1.1 检索范围交叉检索中国知网、维普期刊数据库、万方数据库，检索期限均从2010 年1 月1 日～2015 年1 月1 日。手工检索2014 年1 月～12 月的《中国针灸》、《针刺研究》、《针灸临床杂志》、《上海针灸杂志》等杂志及会议论文集发表的相关文章。

1.1.2 检索词检索词设计如下:①定义治疗组干预方法的检索词:针刺、针灸、电针、体针、耳针、头针、梅花针、激光针、水针、耳穴压豆等;②定义围绝经期的检索词:围绝经期、围绝经期综合征、更年期、更年期综合征;③定义RCT 的检索词:随机、对照、盲法、临床试验。

1.2 文献选择

1.2.1 纳入标准 ①研究类型:选择国内公开发表的有关围绝经期治疗方法的临床研究中文文献;②研究设计:选择与围绝经期治疗有关的随机对照试验(RCT)或提及“随机对照”、“随机分组”、“随机”等，包括未说明具体随机分配方法者;③研究对象:符合围绝经期诊断标准的患者，年龄、性别、种族、教育程度不限;④干预措施:试验组采用针灸治疗作为主要干预手段，对照组干预措施不限。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照试验;②实验组和对照组均采用针刺疗法，只进行了不同穴位、不同针刺方法及治疗阶段的比较;③综述、系统评价及动物试验研究。

1.3 质量评价

采用改良Jadad 量表［7］对文献进行评价，为了避免选择文献和评价文献出现的偏倚，选择2 名评价员独立进行评价，如选择和评价文献中出现意见分歧，则商议一致后纳入。评分方法为:①患者是否随机分配到试验组或对照组(随机分2 分:描述正确的随机方法;1 分:作者叙述为随机，0 分:未描述如何随机);②是否采用盲法(盲法2 分:患者和试验者双盲，且叙述其方法，因针灸方法的特殊性，只要求单盲即疗效评价者和数据分析者实行盲法;1 分:作者叙述为单盲;0分:非盲法);③失访与退出(1 分:具体描述了撤除与退出的数量和理由;0 分:未报告撤除或退出的数目或理由)。RCT 总分为1 ～5 分，3 分以上为高质量的研究，1 ～2 分为低质量的研究。

1.4 统计学处理

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0 软件进行Meta 分析。

2 结果

2.1 一般情况

通过电子检索及手工检索，共检出28 篇［8-35］符合标准的文献。本次共纳入的8 个研究中纳入患者例数从31 ～328 例不等。28 篇研究文献中，其中11 篇治疗组采用单纯针刺，对照组采用西药治疗;5 篇治疗组主要干预措施为耳穴帖压;1 篇治疗组采用电针治疗;1 篇治疗组采用电芒针针刺;14 篇治疗组结合辅助疗法(中药、半导体激光照射、耳穴、常规西药、心理干预、综合护理)，1 篇对照组采用安慰针刺;1 篇对照组采用健康宣教。在随机方法中，28 篇文献均提出随机，其中14 篇提出具体的随机方法，无文献提及分配隐藏及盲法但未进行具体描述。3 篇文献提供研究对象退出/失访情况及原因，2 篇只提及退出/失访人数。详见表1。

表1 纳入文献基本质量评价

2.2 疗效分析

2.2.1 总有效率共16 个试验报道了总有效率，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，各组在各结局指标上均无异质性(P =0.53，I2=0%)，与对照组相比，针灸组提高总疗效3.15 倍，其差异有统计学意义［OR = 3. 51，95% CI(2. 50，4. 95)，P ＜0.0001］。见图1。

图1 治疗后两组总有效率比较的固定效应模型Meta 分析

2.2.2 MI 指数共6 个试验报道了MI 指数，采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示，各组在各结局指标上均无异质性(P=0.19，I2=33%)，与对照组相比试验组提高总疗效5.04 倍，其差异有统计学意义［MD = 5. 04，95% CI (3. 72，6. 36)，P ＜0.000 1］。见图2。

图2 治疗后两组MI 指数比较的固定效应模型Meta 分析

2.3 发表偏倚分析

16 个研究在治疗结束后均采用总有效率作为疗效判定指标，对所纳入的研究作漏斗图，其图形较对称，且主要集中在中部，提示无明显发表偏倚。见图3。

2.4 敏感性分析

对纳入文献的总有效率及MI 指数进行Meta 分析，采用随机效应模型分析与固定效应模型分析结果差别不大，说明结果稳定性好。见表2。

表2 敏感性分析

图3 纳入研究发表偏倚的漏斗图分析

3 讨论

从纳入的近5 年国内针刺治疗PMS 临床随机对照试验来看，针刺治疗疗效确切，且明显优于药物组。有关针刺治疗本病的文献较多，其中符合纳入标准的文献28 篇，病例数充足，但本次系统评价仍有其局限性:①在文献质量上，其中纳入的文献只有2 篇为Jadad 评分达到3 分，可见国内文献质量较低，且未纳入外文文献;纳入的文献均为阳性结果，缺乏阴性结果的研究，可能导致选择偏倚，导致报告发生偏倚;②纳入文献的观察指标多样，仅对文献结局指标中的有效率及MI 指数做出有效性分析，其余的文献指标未逐一进行一致性分析，导致分析结果的局限性。

综上，①近年来国内对针刺治疗围绝经期综合征的研究颇多，但大部分研究文献的质量较低，尚需更多高质量的随机对照研究证实针刺治疗围绝经期综合征的疗效，这些研究应当包括大样本足够多数量的观察对象，干预措施应包括更多不同种类的针刺方法。且除了重视文献质量外，仍需要采用国际统一公认的评价标准，为治疗围绝经期综合征建立一套完善的循证医学模式打基础。②在今后的研究中，应注重提高针灸治疗围绝经期综合征的方法学质量，建立多中心临床随机对照试验，严格运用规范的随机方法，并进行随机化隐匿;由于针刺的特殊性，可采用单盲法，即对数据分析人员和统计人员进行施盲，或对研究人员、数据分析人员、统计人员三者分离;同时也应注重对针刺安全性的评价，对实验中的失访、退出及不良反应的情况应详细记录;以便得到对于临床实践更为准确可靠证据，从而提高针灸治疗围绝经期综合征的临床指导意义。

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