关于行针法临床操作规范的思考和建议*

樊海龙，任玉兰，赵 凌，张 洁，柏 林，范华英，梁繁荣

(成都中医药大学，四川 成都610075)

毫针刺法的操作过程，称作行针或运针［1］，包括行针法和补泻法。行针法是指以得气为目的，从持针到出针的操作手法;得气是“气至病所”和气达到的目的［2］。针刺得气，又称针刺感应，与针刺疗效以及预后有密切关系［3-5］。针刺得气感可能会给机体带来某种刺痛不适的视觉主观认识，但这种视觉造成的并非真实的主观负向感受，这可能是人们选择针刺治疗的因素之一［6］。然而，据有关调查［7-8］，目前我国针灸医生在临床上真正使用行针法较少。究其原因可能涉及行针手法的运用缺乏临床操作整体思路及规范化［9-11］，加之针刺手法深奥难懂、不易学习与操作［12］等原因。故此，本研究拟从行针法的古代文献论述结合现代临床操作整体思路着手，对行针法操作规范提出几点思考和建议，供同道参考。

1 行针法操作规范制定中需要思考的问题

1.1 对基本行针法左、右手操作手法的归类

历代医家不仅重视刺手(多用右手)的行针法，更注重押手(多用左手)的行针法。如《难经·七十八难》:“知为针者信其左，不知为针者信其右。”元·窦汉卿《标幽赋》:“补泻之法，非呼吸而在手指”，窦氏所称的“手指补泻”，实际包括针刺的基本手法［13］。这是对《内经》、《难经》针刺手法的阐释，包括切、爪、扪、循、按、弹、动、摇等法的具体运用，还初次提出了搓、捻、盘、摄等法，对后世影响深远。明·汪机《针灸问对》对古今针法的十四字辅助手法加以对比，曰:“古人针法。压按弹怒爪切。多用左手。施之于未刺之先。以致其气。气至。顺针刺之。别无法也。今之针法。虽十有四。多用右手。施之于既针之后。未针之前”。故笔者认为基本行针法以十四字辅助手法为基础，强调押手、刺手的配合，把揣法、切法、爪法、掐法、循法、弹法、按法、扪法，多用左手，归为押手行针法;动法、进法、提法、捻法、搜法、搓法、刮法、颤法、摄法、努法、飞法、盘法、退法、摇法，多用右手，归为刺手行针法。

1.2 行针法分类

基本行针法包括押手行针法、刺手行针法。还有在此基础上专为“通经交气”而设的行针法包括飞经走气法(即青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源)和交经针法(即隔角交经、五脏交经、通关交经、关节交经)，以及从“气至有效”角度而设的行针法包括取气、催气、候气、守气、调气、接气通经、三刺法，因多具有特定作用及固定术式，故统称为特定行针法。具体分类如下。

1.2.1 基本行针法 ①押手行针法。《标幽赋》有云:“左手重而多按，欲令气散;右手轻而徐入，不痛之因。”杨继洲注解:“下针之时，必先以左手大指爪甲于穴上切之，则令其气散，以右手持针，轻轻徐入，此乃不痛之因也。”由此可见杨氏十分重视押手的作用。后世医家对押手又有所发挥，押手的应用已不仅仅限于进针之前，而是贯穿于整个针刺过程中［14］。多用押手的行针法统称为押手行针法，包括揣法、切法、爪法(掐法)、循法、弹法、按法、扪法。押手行针法施予针刺前，有探明穴位、减少针刺疼痛、分散卫气和固定输穴局部的作用;针刺中，有配合刺手进针、行气和改变经气运行方向的作用;出针后，有防止经气外泄和解除滞针现象的作用。其中揣法多属取穴手法;切法、爪法(掐法)属进针手法;循法、弹法、按法属行气手法;扪法属出针手法。见表1。

②刺手行针法。《针灸问对》指出:“今之针法。虽十有四。多用右手。施之于既针之后。”一般将持针的右手称为刺手。多用刺手的行针法统称为刺手行针法，包括动法、进法、提法、捻法、搜法、搓法、刮法、颤法、摄法、努法、飞法、盘法、退法、摇法。刺手行针法施于既针之后，具有催气、行气、补虚泻实的作用。其中动法、搓法、摄法、捻法属行气手法;进法、颤法、搜法属催气手法;提法、刮法、努法、飞法属催气、行气手法;盘法属调气手法;退法、摇法属出针手法。见表1。

表1 基本行针法分类及操作步骤

1.2.2 飞经走气法与交经针法 飞经走气包括青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源四法，简称“龙虎龟凤”，均属于“通经接气之法”。《金针赋》首载:“若夫过关过节催运气。以飞经走气，其法有四。……若关节阻涩。气不过者。以龙虎龟凤。通经接气。”《针灸聚英·过关歌》云:“苍龙先摆尾，赤凤后摇头，上下伸提切，关节至交流。”认为“飞经走气”以通经接气，“若关节阻涩，气不过者”，可促使针感通经过关而达病所。

交经针法，是使用不同的选穴方法，将经气与脏腑、病灶交互沟通，与另一段经脉交接，从而提高治病效果的方法。明·杨继洲《针灸大成》首次提出了4种交经方法，即隔角交经、五脏交经、通关交经、关节交经。这里的“交”是交接、交通之义，以“交”字为主体，一切手法的操作都是为了交气［15］。

1.2.3 特定行针法 特定行针法，是针刺过程中具有特定作用及固定术式的一系列行针手法，也是提高针刺疗效的重要原则。包括取气、催气、候气、守气、调气、接气通经、三刺法。《灵枢·九针十二原》提出:“刺之要，气至而有效。”取气是“以不病者为主，病者为应”的取穴方法，多用以通调健侧经脉气血来代偿性濡养患侧经脉。针刺过程中采用催气、候气、守气、调气才能达到“气至病所”，“若关节阻涩，气不过者”可采用接气通经法以达到疏通经络、畅行气血的目的。总之，各种复式补泻法均应在三刺法(三才法)得气的基础上实施，才能达到补虚泻实的效果。具体如下:①取气，指先针患处或患肢对侧或远端的腧穴，得气后再针患处局部或近端腧穴的取穴方法。李梴《医学入门》云:“以不病者为主，病者为应”，是指导针刺取气的具体原则。②催气，指针刺未得气时搓转或摇动针体的方法。陈会《神应经·泻决直说》载:“候数穴针毕，停少时用右手大指及食指持针，细细动摇进退，搓捻其针如手颤之状，谓之‘催气’”。③候气，又名待气，指针刺未能得气时，停针静候以待气至的方法。《标幽赋》首次提到针刺过程中要“候气”，如“未至者，据虚实而候气”。④守气，指针刺得气后须施用适当的手法，不使已得之气消失的方法。《素问·宝命全形论》指出:“经气已至，慎守勿失”，只有守住针下经气，才能在此基础上施以不同手法，使针刺对机体继续发生作用。《针经指南》提出:“以手按针，无得进退”，认为得气后用刺手按压针柄，不得进退，以维持加强针感，实则为守气法。⑤调气，指将针下插入地部，再提针至人部，施用适当的手法以气至病所，然后将针直插入地部使气传导的方法。《金针赋》指出:“调气之法，下针至地之后，复人之分……运气走至疼痛之所，以纳气之法，挟针直插，复向下纳，使气不回”，本法包括捻法配合呼吸或龙虎升腾配合按压行气法，可促使针感传至疼痛之病所，当针感到达病所后再将针直插按纳，使气不回流，称为“纳气法”。⑥接气通经，又名通经接气，指针刺得气后，依据各经长度而定的呼吸次数为行针时间，施行呼吸、提插补泻相结合的方法。《金针赋》云:“通经接气之法，已有定息寸数……在乎动摇出纳，呼吸同法，驱运气血，顷刻周流。上下通接”，本法可使经气流通，上下相接，从而达到气至病所。⑦三刺法，指视腧穴深浅，分浅、中、深三层进行针刺的方法。张景岳《类经·针刺类》对《灵枢·官针》“三刺则谷气出”的内容加以注释，指出谷气即正气，亦曰神气。凡刺之浅深，其法有三:先刺透皮，取卫中之阳邪也;再刺稍深，取营中之阴邪也;三刺最深，及于分肉之间，则谷气始见。如此分层操作，可扶正祛邪、调和阴阳营卫，使针刺得气即得谷气。

2 行针法操作规范制定的建议

2.1 行针法指导原则及其操作流程

行针法以“气至而有效”为目的，施行催气、调气、行气等操作［1，2，11］作为临床指导原则。在针灸临床中，采用基本行针法以催气、行气;“若关节阻涩，气不过者”采用飞经走气法、交经针法以“通经交气”;若针刺疗效不佳时采用特定行针法以达到“气至病所”，特定行针法也是提高针刺疗效的重要原则。如图1。

2.2 基本行针法操作步骤

图1 行针法操作流程

基本行针法注重押手、刺手的配合，包括押手行针法、刺手行针法。其具体操作步骤一般分以下五步:取穴、下针、催气、行气、调气、出针，见表1。催气，催促气至之义，进针之后候气仍不能达到得气之时，则需作催气手法［1］。行气，催得气至针下使气能使之手法［1］。调气，即“疏其血气，令其条达，而致和平”的手法［11］。就其操作步骤而言，押手行针法无催气、调气;刺手行针法无取穴、下针;押手行针法、刺手行针法均有行气、出针。在针灸临床中，需根据临床特点，灵活运用组合各部行针法。具体如下。

2.2.1 取穴 揣法，指以押手揣摸穴位的方法，属押手行针法。《针灸大成》列为下手八法之一，“揣而寻之，凡点穴，以手揣摸其处”。

2.2.2 下针 《金针赋》云:“是故爪而切之，下针之法”，属押手行针法。①切法，指进针前用押手指甲切压穴位四周以宣散气血，便于进针的方法。②爪法，指针刺时用押手指甲爪掐穴位便于准确进针的方法。③掐法，指以押手指甲进行按压的方法。《针灸问对·十四法》提出:“爪者，掐也”。

2.2.3 催气 刺手行针法:①进法，指下针后，用刺手边捻边进针至一定深度以催气的方法。《针经指南》云:“进者，凡不得气，男外女内者，及春夏秋冬各有进退之理，此之为进也。”《针灸问对》遵循此法。本法分为男左转而进，女右转而进，并结合四时分别浅深，以此催气。②颤法，指下针后，以刺手拇、食指持针，微作快速左右捻转并上下提插动作，如手颤般地使针体震动的方法。《神应经·泻诀直说》云:“候数穴针毕，停少时用右手大指及食指持针，细细动摇进退，搓捻其针如手颤之状，谓之‘催气’。”③搜法，下针后，以刺手拇、食指持针作向前、后或左、右动作使针刺方向改变的方法。宋·琼瑶真人《琼瑶神书》云:“缘气不行搜则奇”，“左搜搜，右搜搜，中搜搜，上搜搜，下搜搜”。其目的是激发经气或催促气至。

2.2.4 行气 押手行针法:①循法，指进针前后用押手手指沿针刺穴位所在经络上下或穴位上下左右按揉叩打，以促使得气的方法。《针经指南》指出:“循者，凡下针于穴部分经络之处，用手上下循之，使气血往来而已。”②弹法，指针刺后用押手弹动针柄，以增强针感。《素问·离合真邪论》云:“弹而怒之。”《针经指南》引申为弹叩针柄，以“使气疾行”。③按法，针刺得气后，用押手手指按压穴位上、下，以控制针感传导方向的方法。《金针赋》云:“按之在前使气在后，按之在后使气在前，运气走至疼痛之所”，认为在行针时用押手按压穴位上、下，可以控制针感传导方向。

刺手行针法:①动法，指针刺得气后，用刺手将针微摇动外提以行气的方法。《针经指南》指出:“动者，如气不行，将针伸提而已。”②搓法，指下针后，以刺手拇、食指持针如搓线状作单方向动作使针转动的方法。《针灸问对》载:下针之后，将针或内或外，如搓线之状，勿转太紧，……故曰搓以使气。③摄法，下针后，以刺手拇指、食指、中指指甲在针刺腧穴所在经络上、下进行切压的方法。《针经指南》云:“摄者，下针如气涩滞，随经络上下用大指甲上下切，其气血自得通也”，可见摄法可促使气血运行，加强得气程度。④捻法，指下针后，以刺手拇、食指持针作前后交替动作使针转动的方法。《针灸大成·三衢杨氏补泻》提出:“治上大指向外捻，治下大指向内捻。外捻者，令气向上而治病;内捻者，令气至下而治病。”

刺手行针法操作中同时具有催气、行气的行针法，主要包括提、刮、努、飞，具体如下:①提法，指下针后，在所要求的层次或幅度内，用刺手缓慢向上提针的方法。明·刘瑾《神应经》用以催气，杨继洲《针灸大成》用以行气，“徐推其针气自往，微引其针气自来”。②刮法，指下针后，用刺手指甲向上或向下频频刮动针柄的方法。《医学入门·［内集·针灸］附:杂病穴法》卷一载:“又将大指爪从针尾刮至针腰，此刮法也。又云:‘病在上刮向上，病在下刮向下。’……气血各循经络，飞走之妙”。③努法，一是指下针后，以刺手拇、食指捻针并令病人闭气以催气的方法。如《针灸问对》将本法又名“飞针”，“如气不至，令病人闲气一口，著力努之，外以飞针引之，则气至矣”。二是指下针后，以刺手拇、食指持针并捻住不转，再以中指侧压针体如弓弩状以行气的方法。如《针灸问对·十四法》云:“八努如欲上行，将大指、次指捻住针头，不得转动，却用中指将针腰轻轻按之，四五息久，如拨弩机之状;按之在前，使气在后;按之在后，使气在前”。④飞法，指以刺手拇、食指持针，搓捻针柄，一搓一放或三搓一放，使针颤动有如飞鸟展翅的方法。如《神应经》云:“用右手大指、食指持针，却用食指连搓三下，谓之飞。”《针灸大成·南丰李氏补泻》云:“紧战者，连用飞法三下，如觉针下紧满，其气易行。”

2.2.5 调气 盘法，指下针后，以刺手拇、食指持针作圆环形摇转动作使针体盘旋的方法，属刺手行针法。《针经指南》载:“盘者，为如针腹部，于穴内轻盘摇而已，为盘之也。”后《金针赋》有“肚腹盘旋”之法，可见本法主要为肚腹部而设。《针灸问对》提出每次盘转时需运转五次，并以盘法与提插结合，即左盘插针为补，右盘提针为泻，起到“盘以和气”的作用，且可控制针感传导方向。

2.2.6 出针 ①押手行针法:扪法，指出针后，以押手扪按腧穴，掩闭针孔，勿令正气外泄的方法。近代针灸家赵缉庵重视本法的应用，认为不论补泻，均需在出针后按摩针穴，用以止痛。②刺手行针法:《金针赋》载:“摇而退之，出针之法”。摇法，指以刺手拇食指持针摇动针体出针的方法;退法，指以刺手拇食指持针将针从深部退至皮下出针的方法。《针灸大成》指出本法需分三部按部缓退，必须行完补泻手法再退针。目前退针的方法，宜从深部缓缓退至皮下，留置片刻以待气缓，当针下不觉沉紧时随即拔出。

总之，基本行针法的临床操作，必须重视押手行针法与刺手行针法的配合，各部行针法可灵活组合使用。在本次行针法临床操作规范的建议中，笔者主要对行针法分类及基本行针法左、右手操作手法做出了归类的建议，最重要的是以此为依据，提出了行针法的操作流程及基本行针法操作步骤的建议，使得针灸医生对行针法临床操作有了整体认识，便于临床操作，在针灸临床应用中起到了提纲挈领的作用。但是针刺操作技术的标准化是一项复杂的系统工程，还需有针对性地探索适合定量评估针刺操作技术的途径和方法，从而建立起完备的针刺操作技术标准化考核体系［9］。

［1］ 陈子富.行针析［J］.中国针灸，1996(8):34-35

［2］ 郑魁山.略谈行针与得气［J］.中医杂志，1987(3):69

［3］ 熊瑾，袁琪，张莉娟，等. 针刺得气临床初步观察［J］. 中医杂志，2010，51(S2):212-214

［4］ 胡妮娟，林驰，李静，等.得气与针刺疗效关系的思考［J］.中国针灸，2014，34(4):413-416

［5］ Paricntc J，White P，Frackowiak RS，et al. Expectancy and belief modulate the neuronal substrates of pain treated by acupuncture［J］.Neuroimage，2005，25(4):1161-1167

［6］ 潘慧，赵雨，李佳，等. 针刺前后得气感的定性与定量认识初探——一份来自华西医学院的研究报告［J］.中国针灸，2015，35(1):67-71

［7］ 张永旺，图娅. 传统针刺手法临床运用情况医师调查问卷分析［J］.中国中医药信息杂志，2010，17(3):1-3

［8］ 刘炜宏，齐淑兰，成平，等. 全国针灸临床现状初步调查与研究［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(5):2-3

［9］ 李靖，Mary X Wu.针刺操作技术标准化考核之构想——来自欧美外科技术定量评估的启示［J］.针刺研究，2011，36(6):449-452

［10］ 刘炜宏. 我国针灸标准及标准化的现状与思考［J］. 中国针灸，2009，29(1):40-43

［11］ 马元.针刺操作本义心识［J］.中国针灸，2009，29(11):893-896

［12］ 张缙.练针的意义及二十四式单式手法［J］. 中国针灸，2014，34(3):253-256

［13］ 李鼎.非呼吸而在手指——手指补泻法的由来和应用［J］.上海中医药杂志，1993(7):40-43

［14］ 王克键，孙海舒.“知为针者信其左”的古代文献证据及临床意义［J］.中国针灸，2012，32(1):39-41

［15］ 刘成禹，王富春.论杨继洲交经针法技术［J］. 长春中医药大学学报，2010，26(2):173-174