超声心动图在经皮心室重建术中应用三例

潘翠珍 周达新 潘文志 管丽华 罗红 舒先红 葛均波

1 临床资料

病例1，患者 男，48 岁。6 个月前因“急性广泛前壁心肌梗死”行急诊溶栓治疗。2 周后行冠状动脉造影示:左主干无明显狭窄;前降支近段次全闭塞，局部可见瘤样扩张，远段TIMI 血流分级Ⅱ级，中远段管壁不规则;第一对角支管壁不规则;左回旋支粗大，优势型，中远段管壁不规则;钝缘支无明显狭窄;右冠状动脉细小，无明显狭窄。于前降支近段置入Resolute 3.5 mm×30 mm 佐他莫司药物洗脱支架一枚。术后仍有胸闷气促，故就诊复旦大学附属中山医院。入院后超声心动图示:左心房、左心室增大，左心室壁收缩活动显著减弱，左心室射血分数(LVEF)明显低下，伴有轻中度二尖瓣反流，左心室心尖部室壁瘤形成。遂行经皮心室重建术(PVR，Parachute PDS 85 封堵伞)。术中左心室造影及超声心动图示:输送鞘头端位于心尖部，位置合适，撤出导丝和内鞘，送入Parachute 封堵伞于心尖部打开。复查左心室造影及超声心动图示:封堵器位置合适、贴壁良好，无残余分流，释放封堵伞。术后患者未见并发症发生，顺利出院。术后3 d、1 个月、3 个月左心房、左心室前后径未见明显变化，而左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)以及左心室舒张末期长径(LVLD)、左心室收缩末期长径(LVLS)均较术前显著减少(LVEDV/LVESV:术前125.0 cm3/85.5 cm3，术 后3 d 112.5 cm3/63.5 cm3，术 后1 个月101 cm3/55.5 cm3，术后3 个月102.5 cm3/52.5 cm3;LVLD/LVLS:术前8.4 cm/8.0 cm，术后3 d 8.0 cm/7.2 cm，术后1 个月7.1 cm/6.9 cm，术后3 个月7.1 cm/6.5 cm)，LVEF 较术前显著增加(由术前的34%上升至50%)。术后患者临床症状改善NYHA 心功能分级术前为Ⅲ级，术后1 个月及3 个月为Ⅱ级。

病例2，患者 男，53 岁。3 年前因“急性前壁心肌梗死”行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术中冠状动脉造影示:左前降支中段闭塞，回旋支中段80%偏心狭窄，右冠状动脉无明显狭窄。于左前降支中段病变处置入3.5 mm×24 mm EXCEL 西罗莫司药物洗脱支架一枚。术后规范口服药物治疗，1 个月前因胸闷气促入本院就诊。入院后超声心动图示:左心房、左心室内径正常，左心室心尖部室壁瘤形成，遂行PVR(Parachute PDS 95 封堵伞)。术中左心室造影及超声心动图监测的方法及步骤同病例1。术后患者未见并发症发生，顺利出院。术后3 d、1 个月、3 个月左心房、左心室前后径未见明显变化，而LVEDV、LVESV、LVLD 及LVLS 均 较 术 前 减 少 (LVEDV/LVESV: 术 前176.5 cm3/83.5 cm3，术后3 d 129.0 cm3/61.0 cm3，术后1 个月131.5 cm3/60.0 cm3，术后3 个月119.0 cm3/53.5 cm3;LVLD/LVLS:术前9.8 cm/8.9 cm，术后3 d 7.5 cm/7.0 cm，术后1 个月7.5 cm/7.1 cm，术后3 个月7.4 cm/6.8 cm，LVEF 较术前略增加(由术前52%上升至58%)。术前患者NYHA 心功能分级Ⅱ级，术后1 个月及3 个月NYHA 心功能分级Ⅱ级。

病例3，患者 男，58 岁。因1 年前出现劳力性呼吸困难入本院就诊，诊断为“冠心病、陈旧性心肌梗死、室间隔穿孔”。行冠状动脉造影示:左主干未见狭窄，左前降支近中段狭窄40%，中段次全闭塞，远段血流缓慢，TIMI 血流分级Ⅰ级;第一对角支未见明显狭窄;左回旋支及钝缘支未见狭窄;右冠状动脉无明显狭窄。3 个月后行室间隔穿孔封堵，术后超声心动图仍显示封堵术后较多残余分流。此次PVR术前超声心动图示:左心房左心室增大，左心室壁收缩活动明显减弱，LVEF 低下(38%)，左心室心尖部室壁瘤形成，室间隔穿孔封堵术后残余分流，遂行PVR(Parachute PDS 85 封堵伞)。术中左心室造影及超声心动图监测的方法及步骤同病例1。术后3 d、1 个月、3 个月左心房、左心室前后径未见明显变化，而LVEDV、LVESV、LVLD 及LVLS 均较术前显著减少(LVEDV/LVESV:术前259.0 cm3/188.5 cm3，术后3 d 215.0 cm3/133.0 cm3，术后1 个月216.0 cm3/126.0 cm3，术后3 个月167.0 cm3/91.0 cm3;LVLD/LVLS:术前10.1 cm/8.9 cm，术后3 d 8.9 cm/8.7 cm，术后1 个月8.5 cm/8.4 cm，术后3 个月8.3 cm/8.0 cm)，LVEF 较术前显著增加(由术前的38%上升至48%)。术前患者NYHA 心功能分级Ⅱ级，术后1 个月及3 个月为Ⅰ级。

2 讨论

急性心肌梗死若没有及时得到再灌注治疗，可导致心室重构、心脏扩大及心力衰竭，甚至会出现室壁瘤。外科左心室重建手术通过开胸手术封闭室壁瘤，早期结果显示前景良好，但创伤大、效果不够理想。因此，对该技术一直存在争论［1-2］。PVR 是目前治疗心肌梗死后心力衰竭患者的一种崭新方法，国外初步的临床研究表明该技术能减少左心室容积，改善心力衰竭患者临床症状及心功能［3］。马为等［4］于2013 年10 月在国内率先使用Parachute 系统完成PVR 术。

超声心动图是PVR 前病例筛选的主要手段之一，与其他影像学如磁共振成像(MRI)或CT 比较，具有简便、快速、廉价的优点，而MRI 或CT 耗时长、费用高等而不能得到临床广泛应用。术前超声心动图能多切面评估室壁的运动情况，如果患者存在着心尖部、前壁室壁运动减弱、消失或反常，特别是存在真性或假性室壁瘤，说明有行PVR 适应证。在常规超声心动图检查基础上，重点采集心尖四腔心切面、心尖二腔心切面，应用双平面Simpson 的方法计算LVEF、LVEDV、LVESV、LVLD 及LVLS;在心尖二腔心切面，准确测量舒张末期距心尖部3.5 cm 处左心室腔内径(参考值＞42 mm)和距心尖部4.5 cm 处左心室腔内径(参考值＜67 mm);且超声心动图示在拟置入Parachute 装置的位置无假健索;应用彩色多普勒观察各瓣膜的反流情况，如果各瓣膜的反流小于轻中度，适合PVR。根据上述标准，本研究3 例患者均符合PVR。

术中超声心动图能指导输送鞘头端位置的调整(图1)。在心尖二腔切面及四腔切面，观察输送鞘头端的位置走向，不断调整输送鞘，使其到达并指向心尖顶端、位于中央位置时，即为理想位置，可以开始释放Parachute 封堵伞;当Parachute 封堵伞打开后，超声心动图及左心室造影评估封堵伞效果，如果封堵伞位置合适(形态较对称、可以隔离异常运动的室壁或室壁瘤)、贴壁良好、无残余分流(图2)，说明手术效果较好，可以释放封堵伞，同时监测术中的并发症情况(包括有无心包积液、主动脉瓣及二尖瓣损伤等)。

图1 经皮心室重建术中的超声引导图像

术后超声心动图重点评价LVEF、LVEDV、LVESV、LVLD及LVLS;仔细观察封堵伞的位置、固定情况，有无残余分流。评价二尖瓣、主动脉瓣的反流程度且评估术后有无瓣膜损害。

图2 经皮心室重建术后的超声切面图

PVR 最 早 于2006 年 出 现［5］。经 皮 左 心 室 重 建 术Parachute 装置是在镍钛合金框架上覆有聚四氟乙烯膜的伞状结构［6］，置入左心室心腔后将左心室分隔成2 个部分，近端为保留血流动力学功能的正常左心室腔，远端为室壁瘤及梗死瘢痕组织。室壁瘤封堵器可以通过隔离并减少室壁瘤区域的张力从而抑制室壁瘤的扩张，并且能降低剩余正常左心室心肌的张力负荷，从而安全、有效地改善左心功能［7-8］。

本报告3 例PVR 患者术前均进行超声心动图筛选、评估及评价心脏功能;术中超声心动图结合X 线影像监测输送鞘的输送方向、位置及与周围结构的关系，同时监测封堵伞的位置、贴壁情况;彩色多普勒结合左心室造影监测封堵术后有无血流流入室壁瘤内。3 例患者均顺利释放封堵器;在Parachute 装置置入后，术后3 d、1 个月、3 个月其LVEDV、LVESV、LVLD 及LVLS 均较术前显著减少，LVEF 较术前显著增加，与以往文献报道一致［9-11］。综上所述，超声心动图在PVR 前的筛选、术中监测及术后评价方面起着重要作用。

［1］Shroyer AL，Collins JF， Grover FL. Evaluating clinical applicability:the STICH trial＇s findings. J Am Coll Cardiol，2010，56:50850-50859.

［2］Buckberg GD，Athanasuleas CL. The STICH trial:misguided conclusions. J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138:1060-1064.e2.

［3］Adamson P，Thomas M，Costa M，et al. Pooled analysis of percutaneous ventricular restoration (PVR)therapy using the parachute device in patients with ischemic dilated heart failure. J Am Coll Cardiol，2014，63(I12，S):A903.

［4］马为，洪涛，李建平，等. 经皮心室重建术——附两例病例报告. 中国介入心脏病学杂志，2013，21:274-276.

［5］Chen J，Normand SL，Wang Y，et al. National and regional trends in heartfailure hospitalization and mortality rates for medicare beneficiaries，1998-2008. JAMA，2011，306:1669-1678.

［6］Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation，2014，129:e28-e292.

［7］Oliveira GH，Al-Kindi SG，Bezerra HG，et al. Left ventricular restoration devices. J Cardiovasc Transl Res，2014，7:282-291.

［8］Sharkey H，Nikolic S，Khairkhahan A，et al.Left ventricular apex occluder. Description of a Ventricular Partitioning Device.EuroIntervention，2006，2:125-127.

［9］Costa MA，Pencina M，Nikolic S，et al. The PARACHUTE IV trial design and rationale:Percutaneous ventricular restoration using the parachute device in patients with ischemic heart failure and dilated left ventricles.Am Heart J，2013，165:531-536.

［10］Nikolic SD，Khairkhahan A，Ryu M， et al. Percutaneous implantation of an intraventriculardevice for the treatment of heart failure:experimental results andproof of concept. J Card Fail，2009，15:790-797.

［11］Mazzaferri EL Jr，Gradinac S，Sagic D，et al. Percutaneous left ventricular partitioning in patients with chronic heart failure and aprior anterior myocardial infarction:results of the PercutAneous Ventricular RestorAtion in Chronic Heart failure PaTiEnts Trial.Am Heart J，2012，163:812-820.