短暂性脑缺血发作时应用CT灌注成像诊断对患者脑血流动力学改变的评价作用

古文熠，阮 兵，零刚新

（高州市人民医院放射科，高州 525200）

短暂性脑缺血发作时应用CT灌注成像诊断对患者脑血流动力学改变的评价作用

古文熠，阮 兵，零刚新

（高州市人民医院放射科，高州 525200）

目的：探讨CT灌注成像（SCTP）对于短暂性脑缺血发作（TIA）时脑血流动力学变化监测的意义。方法：收集2013年1月-12月，我院收治的确诊为TIA的患者24例，均接受SCTP检查以及头颈部CT血管造影（SCTA）检查，测量局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（RCBF）、平均通过时间（MTT）以及达峰时间（TTP），以此评价脑血流动力学变化。结果：本组患者经头颅CT平扫均未见与临床表现相应的病灶，CTP显示17例患者的CT脑灌注成像存在与临床表现相应异常灌注区，包括13例前循环TIA以及4例后循环TIA；CTP脑灌注成像异常的前循环TIA患者中，MTT、rCBF及TTP均显著高于健侧对照区（P<0.05），而rCBV无明显差异（P>0.05）；SCTA检查显示13例前循环血管病变，8例后循环血管病变，4例阴性。结论：SCTP检查能够准确评价TIA患者的血流动力学变化情况，结合颈部SCTA检查对于TIA的病因诊断以及病情评估等具有重要意义。

CT灌注成像；短暂性脑缺血发作；血流动力学

短暂性脑缺血发作（TIA）是一种因颈动脉或者椎-基底动脉系统出现短暂性血供不足，导致局灶性脑缺血性而诱发的短暂性、突发性以及可逆性神经系统功能障碍，症状可持续数分钟，多在30min内即可恢复，多无急性脑梗死表现，但症状持续时间超过2h者常存在轻度神经功能缺损，经MRI或CT可观察到脑组织缺血征象［1］。关于本病的诱因目前尚未完全明确，主要认为与脑血管痉挛、血液流动力学障碍以及微栓子脱落等有关［2］。临床症状分析是临床诊断TIA的主要手段，脑CT灌注对于本病的诊断具有一定的价值，但尚缺乏客观、可靠的脑血流动力学变化评价方法，且现有关于TIA前后循环病变研究较为少见［3］。本研究对24例TIA患者同时行CT灌注成像（SCTP）以及头颈部CT血管造影（SCTA）检查，旨在为临床检查和评价TIA血流动力学变化提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-12月，我院收治的拟诊为TIA的患者24例，其中，男17例，女7例，年龄56-78岁，平均为（59.3±7.9）岁，14例为前循环TIA，10例为后循环TIA。临床表现为短暂性意识障碍、晕厥以及高血压等，均在24h消失。均符合TIA的临床诊断标准［4］：无神经系统障碍遗留，均经常规头颅CT检查除外颅脑出血病例，均无肝肾功能不全以及碘制剂过敏史。

1.2 方法

SCTP检查：所有患者均接受SCTP检查，仪器采用荷兰飞利浦64排螺旋CT。常规进行头颅横轴位CT平扫，排除出血性脑血管疾病以后，进行SCTP检查。经CT平扫确诊为桥脑平面，以此为中心后实施脑灌注扫描，层厚为8mm/4层，70mA，120kV。45ml非离子型对比剂碘普胺以双筒高压注射器注射，速率控制为3.5ml/s，数据采集时间为33s，延迟时间为5s，共采集原始图像132幅。图像均经Vitrea 2.0工作站经Ascend Fynamic CT Perfusion System软件进行处理。以基础灌注层面的上矢状窦作为输出静脉，以大脑前动脉作为输入动脉，获取CT灌注参数图以及时间（t）-密度曲线（TDS）。对于彩阶图显示的灌注参数图上的异常灌注区域内，设置感兴趣区（ROI），其中前循环TIA患者选择颞叶或者额叶，后循环TIA患者选择小脑或者枕叶，像素为90-100，并以中线作为中轴，由仪器软件获取镜像ROI，同时对称性地计算或记录ROI的强化值、强化峰值以及灌注参数，包括局部脑血容量（rCBV）、局部脑血流量（RCBF）、平均通过时间（MTT）以及达峰时间（TTP）。均连续测定3次后取平均值。

SCTA检查：结束SCTP检查以后，进行一站式头颈部SCTA检查，仪器与SCTP检查相同。检查范围为主动脉弓直至头顶部位。以团注追踪触发扫描技术进行检查，由机器自动调节参数mAs，140kV，流率为4ml/s。测量狭窄血管并进行临床分级，分级标准：Ⅰ级：狭窄率0%-29%，为轻度狭窄；Ⅱ级：狭窄率为30%-69%，为中度狭窄；Ⅲ级：狭窄率为70%-99%，为重度狭窄；Ⅳ级：狭窄率为100%，为闭塞。

1.3 图像评价方法

SCTP以及SCTA图像均由两名具有丰富临床经验的医生进行双盲处理和阅片，准确记录医生的测量值并取平均数，设置健侧对照区进行半定量分析。视CT灌注成像表现以及脑局部微循环变化程度科学脑梗死前分期：Ⅰ1期：MTT、rCBV及rCBF正常，而TTP延长；Ⅰ2期：rCBV正常或者轻度升高，rCBF正常或者轻度降低，MTT与TTP延长；Ⅱ1期：rCBV正常或者轻度降低，rCBF降低，MTT与TTP延长；Ⅱ2期：rCBV与rCBF降低，MTT与TTP延长。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 SCTP检查结果

24例患者均接受SCTP检查，头颅CT平扫均未见明显病灶，14例前循环TIA患者中，13例的CTP脑灌注图像表现异常，患侧与健侧rTTP、rCBF及rMTT具有显著差异（P<0.05），而rCBV无明显差异（P>0.05），见表1。10例后循环TIA患者中，有4例患者的CTP脑灌注图异常，其灌注参数见表2，另6例患者均无小脑以及枕叶灌注异常表现。

表1 13例的CTP脑灌注图像表现异常前循环TIA患者的灌注参数比较

表1 13例的CTP脑灌注图像表现异常前循环TIA患者的灌注参数比较

组别 r T T P ( s ) r C B F ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r C B V ( m l / 1 0 0 g · m i n ) r M T T ( s ) C T P灌注异常区 1 4 . 3 4 ± 0 . 5 9 5 6 . 5 1 ± 6 . 1 4 1 2 . 7 1 ± 2 . 3 3 4 3 . 3 5 ± 2 . 4 7健侧对照组 1 0 . 7 2 ± 0 . 6 3 6 6 . 5 9 ± 8 . 5 7 1 3 . 0 4 ± 1 . 6 2 3 6 . 8 1 ± 4 . 2 0 t 1 4 . 5 8 3 -3 . 0 2 2 -0 . 3 8 1 4 . 2 4 5 P值 0 . 0 0 0 0 . 0 0 7 0 . 7 0 9 0 . 0 0 1

表2 4例CTP脑灌注图像表现异常后循环TIA患者的灌注参数

2.2 SCTA检查结果

SCTA检查显示13例前循环血管病变患者，其中，7例为颈内动脉起始段狭窄，4例为大脑中动脉狭窄，2例为颈总动脉远段狭窄；8例为后循环血管病变，其中，4例椎动脉起始段狭窄，1例基底动脉狭窄，3例大脑后动脉狭窄，其中有2例同时存在前后循环血管病变，包括1例为颈内动脉起始段狭窄伴大脑后动脉狭窄和1例大脑前动脉狭窄伴大脑后动脉起始部狭窄；3例经SCTA检查呈阴性，其中1例为前循环TIA，2例为后循环TIA。21例存在血管病变患者中，16例为轻度狭窄，5例为中-重度狭窄，未见血管闭塞。

2.3 脑梗死前临床分期

17例CTP脑灌注图像异常者脑梗死前临床分期：3例为Ⅰ1期，7例为Ⅰ2期，4例为Ⅱ1期，3例为Ⅱ2期。随访显示，除Ⅱ2期患者中有1例在CT检查后第7d发生脑梗死外，其余患者均正常。

3 讨论

脑CTP成像主要是应用监测非离子型碘对比剂与各时间点CT增强值之间的线性关系变化来反应脑血流动力学变化，同时以TDC曲线来反应血流灌注参数，而CT血流灌注参数主要反应了生理功能变化情况，故脑部CTP成像属于功能性检查［5］。近年来，越来越多的研究发现，动脉粥样硬化斑块脱落以及颅内外脑动脉狭窄是诱发TIA的住院原因，且可能发展成为脑梗死［6］。赵焱［7］等认为，严重颈动脉颅外段狭窄是诱发TIA最主要的原因，认为脑血流动力学变化对于TIA的诊断具有重要意义。本研究中，14例前循环TIA患者中，13例CTP检查显示灌注异常，且灌注异常区域与健侧对应区的rCBF比例在0.5以上，认为本组TIA患者的脑灌注异常区域具有可逆性。14例前循环TIA患者中，13例经CTA检查显示存在颈内动脉狭窄，而这13例患者均存在CTP脑血流灌注异常，认为静脉动脉血管狭窄是诱发前循环TIA的主要原因。而有1例前循环TIA患者经CTA检查未见血管病变，而其灌注参数显示临床分期为Ⅰ2期，可能是由于脑血管发生一过性痉挛等导致其血流动力学变化所致。13例经CTP检查显示灌注异常患者的患侧rTTP、rCBF及rMTT较健侧显著提高，而两侧rCBV无明显差异，证实了TIA患者存在特征性脑血流动力学变化，但rCBV对于脑血流动力学变化的敏感性不足。故认为应用CTP成像结合CTA呈现，充分分析前循环TIA患者的病情以及病因非常必要。

临床研究发现，椎底动脉TIA患者如未经及时处理而发展成为椎基底动脉血栓时，死亡率可高达20%-30%，故早期准确诊断和干预治疗非常重要［8］。本研究中，10例后循环TIA患者接受了CTP检查，由于枕叶是基底节面中后部位循环的主要供区，故选择枕叶进行CTP检查［9］。CTP检查结果显示，4例检出脑灌注异常，同时进行CTA检查显示，有3例为大脑后动脉狭窄，1例为基底动脉斑块形成合并狭窄。脑灌注参数显示，患者的MTT与TTP延迟，rCBV正常或轻度升高，rCBF轻度降低，提示该区域内的灌注压降低，主要通过毛细血管以及小动脉平滑肌代偿性扩张以使血流动力学维持稳定性，这与血流动力学异常引起TIA的观点相符。4例椎动脉起始段狭窄患者并未见明显灌注异常，可能是由于椎动脉对该部位血供影响较小的原因。有3例经SCTA检查呈阴性，也无脑灌注异常，认为可能是由于交感神经兴奋或者体位变化等引起循环缺血。综合病例资料认为，后循环TIA可能是由多因素共同作用引起，应用SCTP可评估患者的病情，并进行梗死前分期，结合SCTA检查能够定位临床表现相关血管病变，这对于本病的病因诊断具有重要意义。

综上所述，SCTP检查能够为TIA的诊断提供可靠血流动力学变化信息，联合应用头颈部SCTA检查有利于指导临床诊断、治疗决策以及疗效评价，值得推广应用。

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R816.1；R743.31

B

10.3969/j.issn.1001-0270.2015.02.18

2014-10-10