浅谈胸部外伤的治疗

安仲军

摘要：目的 探讨胸部外伤的临床治疗措施。方法 选取2013年2月-2014年11月收治的55例胸部外伤患者通过对多位患者的病例分析，结合患者的病历资料和临床观测，制定出全面系统的诊疗方案。结果治愈42例，治愈率92.11%；肺部感染5例；死亡1例患者均合并有多脏器损伤，其中4例合并心脏损伤，1例合并肝、脾破裂伴膈疝，1例合并重度颅脑损伤。结论 胸部外伤的治疗首先要维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运，威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。

关键词：胸部外伤；外科；治疗

胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致的损伤，根据损伤暴力性质不同，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放伤和闭合伤。

按创伤严重程度的胸外伤分类胸外伤占创伤死亡的1/4，是仅次于脑外伤的最常见创伤死因[1]。这类创伤病人部分在创伤后立即死亡，另一部分若诊断及时，通过简单处理即可救治。关键是早期诊断，这就需要熟知这种创伤的表现和分类。张力性气胸；开放性气胸；大量血胸；连枷胸；心脏压塞。潜在致死性胸外伤。

1.资料与方法

1.1一般资料 选取2013年2月-2014年11月收治的55例胸部外伤患者采取治疗措施，实验组患者28例，年龄范围：22-42岁男性，平均年龄为：（35.62±2.34）岁。对照组患者27例，年龄范围：25-44岁男性，平均年龄为：（38.25±5.25）。两组患者的身体资料没有较大差异，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1肺挫伤 肺挫伤常常在伤后1～4小时才出现乏氧症状，CXR表现（边界不清的渗出）更迟。治疗是观察、吸氧，有肺功能不足的病人可予以机械通气，根据CVP谨慎补液，抗生素防止感染[2]。所有肺损伤都可能伴有气胸（单纯性或张力性），及时的诊断和处理往往是救命的。严重肺实质损伤时会发生空气栓塞，尤其当正压机械通气时，病人表现为突然心血管衰竭，此时应将病人置于Trendelenburg坡体位。

1.2.2心肌挫伤 这种损失多见于减速性损伤或挤压伤造成的前胸壁损伤，如司机的胸骨猛撞方向盘，发生胸骨或肋骨骨折，最常累及右心室，严重创伤可导致右心衰竭、低血压、心律失常，极少数可出现心肌破裂。由于右心室心电活动较弱，往往被强大的左心室掩盖，因此ECG诊断非常困难。然而，ECG变化（ST段压低或升高）或CK-B超过CK的6%，则有助于鉴别。因此，心脏损伤者应常规ICU监测42～78小时，一旦发现心律失常可及时处理。心脏超声可显示室壁运动异常，首选经食管的超声检查[1]。

1.2.3创伤性主动脉破裂 穿入伤虽然显露左锁骨下动脉首选左前侧入路进胸，但是，胸外伤病人，最常用的是胸骨正中切口，该切口进胸快捷，能满意地显露近段主动脉、上腔静脉、右锁骨下动脉和颈动脉，该切口沿左锁骨下延长可以满意显露左锁骨下动脉。主动脉和腔静脉的损伤都应该尽可能一期修复，头臂静脉和无名静脉损伤可以结扎。

1.2.4钝性伤 胸内大血管损伤常常迅速死亡，活着送入急诊室的伤员，大多是大血管不全性撕裂，由于外膜完整，伤员无大出血，也没有严重低血压。如果伤情能得到及时判断和处理，获救率为85%。这类创伤多见于减速伤，高处坠落伤中的垂直方向减速或交通事故伤中的水平方向减速，形成机械性剪力作用于主动脉的解剖固定部位。紧贴左锁骨下动脉分叉下方的降主动脉被动脉韧带固定，是最容易被撕裂的部位，其次是动脉瓣膜附近主动脉根部以及膈肌裂孔处。急骤减速所致的钝性伤病人都应该做CXR检查，最好是直立位℃XR正常基本可以排除动脉钝性损伤；CXR提示纵隔增宽、主动脉球模糊、左侧主支气管移位或鼻胃管移位、主肺动脉窗不清都需要进一步检查做动脉造影或CTA，无条件时也可以选择经食管心脏超声。

1.2.5创伤性膈肌破裂 体检可发现胸部有肠鸣音℃XR显示可误认为左侧膈肌抬高、胃扩张、局限性气胸、胸腔积液或肺下血肿。置入鼻胃管可见鼻胃管卷曲于胸腔内，也可行上消化道双重对比造影。在腹腔右侧有肝脏阻挡腹腔内容物进入胸腔，因此，右侧膈肌破裂的诊断与左侧不同。穿通性创伤可造成膈肌小穿孔，若干年后才发展成膈疝。膈肌穿孔可经腹直接修补，由于膈肌破裂时腹内创伤的发生率极高，因此必须做剖腹探查。

1.2.6气管支气管树破裂 不常见，但由于可以引起呼吸道梗阻，死亡率很高。其特点是严重皮下气肿（触及捻发音），此外，还可以有声音嘶哑、咯血及呼吸窘迫。支气管镜可明确诊断。治疗是气管内插管维持呼吸，大的破裂则需手术修补，手术入路取决于气管损伤的位置[2]。

1.2.6食管损伤 食管创伤的表现是上腹部或左胸部剧痛、吞咽困难、呕血、左胸腔积液、皮下气肿、气胸和纵隔气肿。胸腔穿刺可见胸腔内有食物颗粒。食管造影或食管镜检查可确诊。急性穿孔应该尽可能一期手术修补和引流（引流管应靠近但不要接触修补口）。误诊时间较长的病例则应该行胸腔广泛引流和食管旷置，包括远段食管缝闭、颈段食管造口、胃造口或空肠造口维持营养。

1.3统计学分析 对本文出現的数据均采用SPSS 14.0统计学软件进行检验，采用t对计量资料进行检验，采用X2计数资料进行检验，P﹤0.05有统计学意义。

2.结果

治愈42例，治愈率92.11%；肺部感染5例；死亡1例患者均合并有多脏器损伤，其中4例合并心脏损伤，1例合并肝、脾破裂伴膈疝，1例合并重度颅脑损伤。胸部外伤的治疗首先要维持呼吸通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运，威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。

3.讨论

单纯性气胸呼气期CXR更容易诊断少量气胸。单纯性气胸有可能变成张力性气胸，因此需用胸管治疗[3]。要注意的是，气胸状态下切忌气管插管控制通气，以防纵隔推移。应该先行胸腔闭式引流，然后气管插管。单纯性血胸是指胸腔积血少于1500 ml，系肺撕裂或胸腔内血管撕裂所致。胸腔积血不清除可导致限制性肺部疾病。置胸管不仅可以排出积血，而且可以观察出血。出血常为自限性，因此不需进一步治疗。第l～3肋骨受肩胛骨和锁骨保护，其骨折需要强大暴力，常伴有头部、颈部、颈椎和肺的严重损伤，还可有胸主动脉及其分支的损伤。第9～12肋骨骨折可伴有肝、脾损伤。治疗要点是止痛（口服、静脉或肋问神经阻滞），以利于病人咳嗽和深呼吸，排出呼吸道分泌物，防止肺不张。治疗肋骨骨折不主张用绑带或胶带固定，以免引起肺不张。

参考文献

[1]童华杰.170例胸部外伤患者外科诊治的分析[J].中国医药指南，2013，3：443-444.

[2]王和金，焦鹏辉.115例胸部外伤诊治体会[J].中国医学创新，201，22：104-105.

[3] 吴在德，吴 汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：340.