游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损

寿建国，王诗波，王鹏飞

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损

寿建国，王诗波，王鹏飞

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

目的 探讨游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损的临床效果。方法 笔者自2009年6月至2011年6月游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损8 例。男7 例，女1 例；年龄19～54 岁，平均34.5 岁。损伤部位：右足5 例，左足3 例。8 例足部组织缺损患者，缺损范围在8 cm×5 cm～10 cm×7 cm，急诊清创，择期实施腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复。结果 皮瓣全部成活，经6～18个月，平均12个月随访，皮瓣质地优良，外观满意。结论 应用游离的腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损，疗效满意，外形美观。

腓肠内侧动脉穿支皮瓣；足部；缺损

足部皮肤软组织缺损合并有肌腱骨骼外露，临床上比较多见。实施带蒂皮瓣修复，皮瓣跨度以及皮瓣所经轴线对正常组织的破坏比较大，且皮瓣覆盖创面后，远端发生坏死的比率较高。笔者自2009年6月至2011年6月游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复足部组织缺损8 例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8 例，男7 例，女1 例；年龄19～54 岁，平均34.5 岁。损伤部位：右足5 例，左足3 例。右足背皮肤软组织缺损3 例，右足第1、2、3趾自跖趾关节以远缺损1 例，右足第3、4、5趾自跖趾关节以远缺损1 例；左足第2、3、4趾自跖趾关节以远并足背皮肤缺损1 例，左足第1、2趾自跖趾关节以远皮肤缺损1 例，左足背皮肤软组织缺损1 例。合并跖骨骨折5 例，趾骨缺损1 例。创面均并有趾伸肌腱或骨外露。缺损面积8 cm×5 cm～10 cm×7 cm。损伤原因：砸伤6 例，车祸伤2 例。手术时间距创伤后平均为7 d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 患者取仰卧位，患侧髋与膝关节屈曲并外旋位，腘窝中点与内踝连线作为皮瓣的轴线，在轴线上以腘窝中点下8 cm处为圆心，在2 cm为半径的范围内，应用超声多普勒血流仪探测腓肠内侧动脉穿支入皮点。

1.2.2 皮瓣切取 手术在充气止血带下进行。沿皮瓣标记线内侧缘切开皮肤筋膜，在腓肠肌肌膜下分离，解剖经腓肠肌发出的垂直进入深筋膜至皮肤的穿支血管，根据穿支血管蒂调整皮瓣切取范围。顺腓肠肌纤维走行方向逆行沿腓肠内侧动脉穿支进行解剖，达到受区需要吻合血管的长度。再切开皮瓣的外侧缘，在腓肠肌肌膜下分离，两侧交汇即完成皮瓣的切取。松止血带观察皮瓣血运。

1.2.3 皮瓣缝合和固定 受区彻底清创后，将皮瓣断蒂后转移至受区，显微镜下将依据皮瓣内所含腓肠内侧血管管径大小选择性游离足背血管、跗内或跗外血管进行吻合，必要时可将一伴行静脉与大隐或小隐静脉属支吻合。供区用中厚皮片植皮加压包扎，石膏固定。

2 结 果

本组8 例皮瓣全部成活，经6～18个月，平均12个月随访，皮瓣质地优良，外观满意。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 左足2-4趾及足背部分皮肤缺损

图2 右侧腓肠肌内侧动脉穿支皮瓣设计

图3 腓肠肌内侧动脉穿支皮瓣修复术后

图4 供区植皮完全成活

3 讨 论

3.1 皮瓣的选择 足踝及跟部由于解剖的特殊性，外伤后常出现肌腱或骨骼外露。治疗多以皮瓣进行修复。对于足踝及跟部的创面，临床多选择以腓动脉穿支蒂的腓肠神经营养皮瓣修复，该皮瓣的跨度比较大，皮瓣的远端往往出现部分坏死，而坏死的部分恰好正是临床需要覆盖创面的关键所在。另外，该皮瓣无效蒂比较长，蒂部显得臃肿，影响美观。而对于前足部的创面，以带蒂的皮瓣进行修复存在切取长度和转移距离的限制，不能达到创面。故临床上多选择游离的皮瓣。其中以游离的股前外侧皮瓣为首选。但游离的股前外侧皮瓣虽不带深筋膜，并根据术中穿支分布的类型进行皮下脂肪组织的修剪，但为了保证皮瓣的成活，部分皮瓣仍带有较厚的脂肪组织，外形臃肿，而且往往需要多次手术整形，给患者带来精神和经济上的负担。

3.2 选择游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复有以下优点 a)血管穿支较恒定，血管蒂长，厚度适中，质地相近，修复后外形美观，不损伤供区肢体主要血管。b)修复足部缺损时，可在同一麻醉、同一术野内进行。c)腓肠内侧动脉穿支为肌皮穿支，可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣，用以填塞受区的死腔。血供丰富，切取方便，同时也增强了抗感染的能力。d)由于小腿后侧组织比较松弛，供区切取范围在5 cm可直接缝合。e)手术方法简单，组织损伤小，便于开展。腓肠内侧动脉从腘窝发出后，行程2～5 cm后，进入腓肠肌内侧头肌纤维深层，顺肌纤维方向分离比较容易。由于切取是腓肠内侧动脉穿支，根据受区血管条件选择性分离到一定长度即可，不必向深层分离，供区肌肉损伤小。

3.3 该皮瓣不足之处 a)不带有皮神经，感觉功能恢复差。但对于足背组织缺损的修复，临床要求相对较低。潘佳栋等[1]实践中34 例有9 例在切取皮瓣时发现穿入皮瓣的皮神经，并将该神经与相应的神经进行吻合。但有时切取的皮瓣较小，在手术中发现穿入的皮神经比较困难；另有些是“过路”神经吻合后临床效果也不明显。b)皮瓣切取不宜过大。

3.4 解剖基础 腓肠内侧动脉是营养腓肠肌内侧头及其表面皮肤的主要血管[2]，存在1～2支，均由腘动脉发出，经过2～5 cm行程后，进入腓肠肌内侧头肌纤维深层，与支配腓肠肌的运动神经伴行。在肌肉中腓肠内侧动脉呈现树叉状分为2～4支二级分支血管，沿途发出营养肌肉和腓肠肌表面皮肤的肌皮穿支血管，肌皮穿支有1～5支，距离小腿后正中线的距离为0.5～4.5 cm。其中2支比较粗大，分别距离腘窝水平线约8 cm和15 cm。腓肠内侧动脉管径为2.0 mm，与足背动脉管径相近，一般有两条伴行静脉，其中一条管径较大，约为4.0 mm，另一条较细。

3.5 在切取该皮瓣时要注意以下几点[3]a)检查受区情况，明确创面周围血管的损伤情况，特别注意检查跗内、外血管情况，因多数与其进行吻合。b)静脉情况尤其重要。该皮瓣伴行静脉通常有两根，而且一根较粗，口径约4.0 mm，与足背浅静脉吻合，另一与伴行静脉进行吻合，以维持皮瓣的静脉回流。c)在解剖腓肠内侧血管时，顺肌肉走形方向实施锐性分离，同时根据受区血管条件选择性分离到一定长度即可，不必向深层分离，分离太多的肌肉势必造成了腓肠内侧肌的血供障碍。由于较完整的保留了腓肠肌内侧头，这样对小腿的外形和功能无明显影响。

由于实施该皮瓣治疗患者的例数比较少，能否同期进行浅筋膜的修剪还需进一步探索。

[1]潘佳栋，王欣，梅劲等.游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手足皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35(2)：93-95.

[2]唐茂林，徐永清，张世民.穿支皮瓣的应用解剖与临床[M].北京：科学技术出版社，2013：244-246.

[3]谢仁国，顾剑辉，汤锦波，等.腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复上下肢创面[J].中华显微外科杂志，2007，30(2)：96-98.

1008-5572(2015)07-0651-03

R622+.1

B

2014-12-10

寿建国(1965- )，男，副主任医师，解放军第102医院创伤显微外科，213003。