锁定接骨板治疗锁骨近端骨折

杜发会，肖延河，杨慎玺

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏 沛县 221600)

锁定接骨板治疗锁骨近端骨折

杜发会，肖延河，杨慎玺

(江苏省沛县人民医院骨科，江苏 沛县 221600)

目的 评价使用带外侧延伸部的锁定接骨板内固定治疗锁骨近端骨折的疗效。方法 自2011年7月至2013年9月收治锁骨近端骨折患者16 例，男9 例，女7 例；年龄23～58 岁，平均40.1 岁。锁骨近端骨折按Edinburg分型，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例。患者均使用带外侧延伸部的锁定接骨板治疗并进行随访以评价其疗效。结果 15 例患者获得随访，1 例失访，随访时间0.5～1.4年，平均10个月。15 例患者骨折全部愈合，骨折对位及内固定良好，未见松动断裂等并发症。根据Rockwood评分，优10 例，良3 例，可2 例，优良率为86.7%。结论 运用带外侧延伸部的锁定接骨板内固定治疗锁骨近端骨折疗效良好，固定可靠，可以早期功能锻炼，术后并发症较少，肩关节功能恢复良好。

锁骨接骨板；锁骨近端；骨折

锁骨因其特殊的解剖位置，损伤大部分集中在中1/3处，其次为外1/3处，近端骨折在临床较为少见[1]。其临近的胸部、肺部等组织有重要的血管及神经，且相对较集中，因而多选择保守治疗方式。但临床也有采用克氏针、钢丝、重建钢板[2]、锁骨钩钢板内固定[3]等的报道，均各有特点。自2011年7月至2013年9月，收治16 例锁骨近端骨折，选择带外侧延伸部的锁定接骨板内固定，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年7月至2013年9月共收治16 例患者，其中女7 例，男9 例；年龄23～58 岁，平均40.1 岁。受伤原因：交通事故伤8 例，高处坠落伤3 例，工伤5 例。受伤部位：左侧7 例，右侧9 例，均为闭合伤，受伤至手术时间1～3 d。患者均有外伤史，上肢外展活动受限。按Edinburg分型[4]，1A1型2 例，1A2型7 例，1B1型5 例，1B2型2 例。术前均行X线及CT检查以明确骨折的类型并探明并发症情况，结果显示伴有肺挫伤及胸腔积液者2 例，肩锁关节脱位者2 例，伴有胸锁关节前脱位者1 例，伴有肩胛骨骨折者3 例，伴有肋骨骨折者4 例。

1.2 手术方法 本组患者采取气管插管全麻或颈丛阻滞麻醉，沙滩椅位，患肩下垫软枕。常规消毒铺单后取锁骨近端前侧切口，依次切开并充分暴露胸锁关节囊及锁骨近端骨折部位，清理骨折断端并复位，尽量达到解剖复位。选用直径2.0 mm合适长度的克氏针临时固定，X线透视下见骨折位置满意后取带外侧延伸部的锁定接骨板放置于锁骨近端前上方，近端根据离胸锁关节的远近及骨折端粉碎的程度来决定锁定螺钉数目，一般可打入4～6枚锁定螺钉，在远端则打入2～4枚锁定螺钉，活动肩关节，确认骨折端牢固固定。因胸锁关节的稳定性取决于肋锁韧带的完整性和关节囊韧带，因此术中充分注意保持关节囊的完整性，同时术中若发现肋锁韧带断裂，尽量予以修复完整。对于本组1 例合并胸锁关节前脱位患者，钢板内固定后予“8”字加固修复肋锁韧带、胸锁韧带、关节囊韧带以及周围软组织。

1.3 术后处理 术后常规悬吊保护患肢4～6周。术后3 d后开始不负重逐步行肩关节功能锻炼。术后8～10周允许患者一定量的自由活动但要注意避免患侧肩关节作大范围的活动，之后根据随访结果指导患者逐渐进行正常活动。

1.4 疗效评价标准 本组患者疗效评定依据Rockwood等[5]评分法，包括疼痛、活动范围、日常活动受限程度、患侧上肢肢力强度以及主观评价结果等项目。各项评价标准大体包含以下内容，疼痛：无3分，轻微2分，适度1分，严重0分；活动范围：正常3分，轻微受限(小于25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(大于50%) 0分；日常活动受限：无3分，轻微2分，适度1分，严重受限0分；肢力强度：正常3分，轻微减弱(小于25%)2分，中度减弱(25%～50%)1分，严重减弱(大于50%)0分。主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分15分，分为优13～15分，良10～12分，可7～9分，差小于7分。

2 结 果

本组病例获0.5～1.4年，平均10个月随访。随访15 例，1 例外地务工人员失访。术中未出现血管神经损伤以及血气胸等。15 例患者骨折均获得骨性愈合，术后X线片示骨折对位及内固定位置良好，均恢复解剖结构，胸锁关节及锁骨近端外观无明显畸形(见图1～4)。患侧肩关节主被动运动良好，屈伸展旋范围均正常，肢力检测与健侧无异，肩关节功能恢复良好。有2 例患者诉夜间以患侧侧卧睡眠微有疼痛，但并不影响睡眠质量。根据Rockwood治疗效果评价标准评定，15 例患者优10 例，良3 例，可2 例，优良率为86.7%。

图1 术前X线片示锁骨近端骨折

图2 术后X线片示内固定贴合

图3 锁骨近端骨折术前X线片

图4 术后X线片示内固定稳定，位置良好

3 讨 论

3.1 锁骨近端骨折特点 锁骨近端骨折相较于中段及远端而言，在临床较为少见。其损伤以高能损伤多见，一是直接作用于锁骨前内侧的冲击或撞击力，一是作用于肩外侧向下或向后的暴力而形成的杠杆作用。锁骨近端的胸锁关节有别于其他关节，该关节为微动关节，是肩胛骨与躯干连接的唯一关节，同时其骨结构稳定性完全依靠于周围的韧带等维持，因此是人体极不稳定的关节之一。因关节不稳定的特性同时叠加暴力损伤导致的骨折块碎小，另外考虑该部位周围重要的组织、血管、神经等要素，因而过去多采用保守治疗。对于移位较少的锁骨近端骨折，一般保守治疗，悬吊3周后肩关节早期功能锻炼即可。但对有血管神经损伤、骨折端明显移位、合并有胸锁关节脱位者，目前观点认为保守治疗可能导致骨不连及畸形性愈合，尤其是保守治疗所带来的肩关节功能障碍发生率较高，近来多主张手术治疗。

3.2 治疗手段分析 对于需要手术的锁骨近端骨折，以往多采用克氏针或者联合钢丝固定治疗，也取得了一定的疗效。但克氏针、张力带、普通钢板固定将胸锁关节完全固定，而胸锁关节是有微动的，完全固定导致肩关节在活动时有局部疼痛而影响活动度，甚至克氏针的松动会带来内固定的移位，可产生灾难性后果。之后又有锁骨钩钢板用于治疗锁骨近端骨折或胸锁关节脱位，其满足了骨折对于稳定性的要求，恢复局部的形态外观，同时又能允许胸锁关节微动，不丧失胸锁关节的活动度，允许早期功能锻炼。但该内固定方法构型部分刺激皮肤引起的疼痛，肩关节外展刺激骨膜引起的疼痛以及可能引起的应力性骨折脱钩等使其运用有一定的局限性。

随着锁定钢板的发展以及对此骨折的认识，近来国内外应用桡骨远端“T”型锁定加压接骨板固定锁骨近端骨折报告增多，并取得了一定的效果。但有报告运用“T”型锁定加压钢板固定锁骨近端骨折，若近端粉碎则接骨板难以固定，无很好的把持力，钻孔穿入过多或螺钉过长伤及血管[6-7]。笔者认为“T”型锁定接骨板近端可用于固定的螺钉数较少，难以达到牢固固定并早期进行功能锻炼的效果。

3.3 本方法的特点及注意点 带外侧延伸部的锁定接骨板原设计是用于锁骨远端骨折[7]，它末端发散的螺钉有较好的把持力，故本组患者均采用带外侧延伸部的锁定接骨板内固定，近端能够多方向的固定锁骨近端，它不需要完全与锁骨贴合，但相较“T”型锁定加压钢板有较好的贴合度，而且比钢丝、克氏针固定更牢固，近端6个锁钉可固定锁骨近端的膨大部，形成有效的固定。而对于粉碎性骨折，因螺钉呈发散状分布，可形成有效的固定，若术中螺丝钉无良好的附着点，可用可吸收线与钢板缝合固定，修复关节囊、肋锁韧带和关节囊韧带以及锁骨间韧带，如仍不稳定，可行自体韧带重建。

术中注意事项：带外侧延伸部的锁定加压锁骨干前上方接骨板应放置于锁骨的前上方，尽量贴合锁骨，有利于外形的美观。减少螺钉与钢板的剪切力，尽可能多的打入螺钉。避免螺钉进入胸锁关节，尽可能的作骨膜下剥离。钻孔时要特别注意限深，时刻注意不要伤及后方动脉及上腔静脉，所以禁忌由锁骨向胸骨用克氏针固定胸锁关节。

当然，因为目前使用的接骨板是国外产品，可能存在与国人并不十分匹配的情况，另外接骨板本身折弯也有困难，因此在锁骨上准确放置有一定不确定性。同时本组病例数不大(实际只有15 例)，尚需长期大样本资料进一步检验。

总之，目前对于锁骨近端骨折的治疗方法及手术适应证还存在争议，本组运用带外侧延伸部的锁定接骨板反向放置于锁骨近端的上方，用于治疗锁骨近端骨折，骨折端固定牢靠，可早期行肩关节功能锻炼，临床疗效显著，是一种简单、有效的手术方法。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：770.

[2]陈松，张国川，董力飞，等.重建钢板内固定手术治疗锁骨近端骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2013，19(9)：773-777.

[3]戴冲华，马斌，邵建明，等.锁骨钩板治疗锁骨近端骨折并胸锁关节脱位[J].实用骨科杂志，2013，19(1)：54-56.

[4]Robinson CM.Fractures of the clavicle in the adult.Epidemiology and classification[J].J Bone Joint Surg (Br)，1998，80(3)：476-484.

[5]Rockwood CA Jr，Groh GI，Wirth MA，etal.Resection arthroplasty of the stemoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3)：387-393.

[6]郭龙，王佳孜，陶德刚.切开复位T形(斜T形)远端锁定钢板内固定治疗移位锁骨近端骨折[J].临床和实验医学杂志，2013，12(4)：277-278.

[7]刘建斌，李春龙，梁晓芬.胸锁关节脱位合并同侧锁骨骨折术后克氏针折断坠人胸腔1 例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：570.

1008-5572(2015)05-0451-03

R683.41

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2014-11-07

杜发会(1968- )，男，副主任医师，江苏省沛县人民医院骨科，221600。