单侧椎弓根螺钉单侧TLIF治疗游离型腰椎间盘突出症

陈欣志，柴世云，马智林，吴瑛，田再杰，乔国勇，姚章喜

(河北工程大学附属医院骨二科，河北 邯郸 056029)

单侧椎弓根螺钉单侧TLIF治疗游离型腰椎间盘突出症

陈欣志，柴世云，马智林，吴瑛，田再杰，乔国勇，姚章喜

(河北工程大学附属医院骨二科，河北 邯郸 056029)

目的 探讨游离型腰椎间盘突出症应用单侧椎弓根钉、单枚椎间融合器治疗的临床疗效。方法 自2007年1月至2011年10月治疗34 例游离型腰椎间盘突出症患者，其中男性32 例，女性2 例；年龄26～64 岁，平均年龄35.6 岁。采用小切口经受累肢体侧椎间孔行髓核摘除、单枚椎间融合器融合、单侧椎弓根螺钉固定术治疗，应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估腰腿疼痛症状恢复情况和日常生活、劳动能力恢复情况，应用影像学检查评估椎间融合情况。结果 34 例患者均获得24～36个月随访，平均32个月。术前、术后1个月、术后6个月，ODI分别为(80.3±3.4)，(10.6±3.1)，(9.5±1.1)。腰痛VAS评分分别为(8.9±0.7)分，(1.1±0.5)分，(1.1±0.3)分。腿痛VAS评分分别为(8.8±0.5)分，(1.0±0.2)分，(0.9±0.3)分。患者ODI、VAS评分术后1个月、术后6个月与术前相比差异有统计学意义(P<0.001)。Suk等评判椎间融合方法评价术后3个月椎间融合率为50%，术后6个月80%，术后12个月100%。34 例患者在术后1个月恢复日常生活能力，术后3～6个月恢复劳动能力。结论 游离型腰椎间盘突出症应用小切口单侧TLIF、单侧椎弓根镙钉、单枚椎间融合器治疗，具有创伤小、术后康复快、治疗费用低等优点。

单侧椎弓根螺钉固定；经椎间孔椎体间融合术；游离型腰椎间盘突出症；临床疗效

游离型腰椎间盘突出症多发生在青壮年男性患者，纤维环破裂、髓核脱垂于椎管内硬膜囊外间隙，脱出物往往体积较大，造成神经根和硬膜囊严重受压，患者腰痛伴下肢放射性疼痛症状十分严重，影响日常生活起居不能参加劳动，手术治疗是主要的治疗手段。自2007年1月至2011年10月，采用小切口经受累肢体侧椎间孔行髓核摘除、单枚椎间融合器和单侧经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗该类型腰椎间盘突出症34 例，应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分、视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)以及影像学评估椎间融合情况等综合评估，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年10月应用小切口单枚椎间融合器和单侧椎弓根钉固定治疗游离型巨大脱垂的腰椎间盘突出症患者34 例，其中男性32 例，女性2 例；年龄26～64 岁，平均年龄35.6 岁。L4～5椎间盘脱出13 例，L5S1椎间盘脱出21 例，均为单间隙游离型脱垂于椎管内患者，其中腰痛伴左侧下肢放射性疼痛患者19 例，腰痛伴右侧下肢放射性疼痛患者15 例。

本组患者术前慢性腰腿疼痛病史24～60个月，平均32个月。患者就诊时均为突然加重的腰痛伴剧烈单侧下肢放射性疼痛，腰痛影响平卧位休息，腰部活动极度受限，腿痛为单侧典型的下肢放射性疼痛，疼痛和感觉减退及肌力受损等的神经根受损定位体征明确。本组患者术前均经过腰椎MRI检查：T1、T2像证实纤维环破裂，髓核脱垂于椎管内形成巨大致压物；脱垂髓核偏椎管左侧者19 例，偏右侧者15 例；髓核脱垂于椎管内向相对应椎间隙后下方游移距离超过10 mm以上者24 例(其中L4～5椎间隙脱出者10 例，L5S1椎间隙脱出者14 例)，脱垂髓核相应椎间隙后下方游移距离在10 mm左右者5 例(其中L4～5椎间隙脱出者3 例，L5S1椎间隙脱出者2 例)，髓核脱垂于椎管后向相应椎间隙上方游移患者5 例(均为L5S1椎间隙脱出者)。髓核向L5椎体上方游移距离均超过L5椎体后方高度的1/2以上，其中1 例患者的脱垂髓核占据整个L5椎体后方。MRI检查提示5 例患者特别巨大脱出，影像学上形似椎管内肿瘤的表现，该5 例均有不同程度的马尾神经受损伤的症状体征。

1.2 手术方法和手术后康复治疗

1.2.1 手术方法 全部患者均采用硬膜外麻醉，俯卧位。皮肤消毒前应用C型臂X线机对需要手术的椎间隙上下位椎体进行定位，标志上下位椎弓根体表位置。手术切口为后正中或后正中线旁偏疼痛侧肢体侧约2 cm处后侧纵形切口，切口长3.5～4.5 cm，从有症状侧显露L4～5或L5S1单侧椎板和关节突关节，棘上韧带和对侧肌肉组织不做任何手术操作。在C型臂X线机协助下于有症状侧置入L4～5或L5S1椎弓根螺钉，切除该间隙上位脊椎骨的下关节突部分关节，切除部分上位脊椎骨椎板的下半部分以及下位脊椎骨椎板的上半部分椎板骨形成进一步手术操作窗口。保护操作窗口内硬膜囊和相应节段神经根，摘除脱垂于椎管内硬膜囊外间隙的游离破碎的髓核组织。根据手术前MRI检查判断破裂的髓核向上方、向下方游离情况，细心仔细清理碎裂的髓核组织，防止遗留小的髓核在后纵韧带和神经根根袖以及相应神经根根管内等不易清理的部位中，以免出现二次压迫神经的症状。所有患者手术中均可容易找到破裂的纤维环破裂口，游离型破碎髓核组织体积大小3～5 cm3，多为一块巨大游离块和多块小的破碎块，碎裂髓核组织多为3～5块。手术前MRI检查提示髓核游移程度较多者髓核组织碎裂块较多。碎裂髓核与硬膜囊及相应节段神经根袖均有轻度黏连，硬膜囊和相应的神经根不同程度充血水肿。确认脱垂于相应部位碎裂髓核组织摘除完全后，进一步对相应的椎间隙中残余的间盘组织和上下位终板软骨进行处理，应用1枚合适高度的置入骨粒的椎间融合器，并将咬除椎板和关节突形成的骨粒植入相应椎间隙，融合器置于上下位椎体的前中2/3位置，单侧连接杆适度加压固定上下位椎弓根钉。C型臂X线机侧位像确认融合器位置合适，椎间隙前宽后窄及生理曲度恢复，正位像确认椎间隙左右等宽无脊柱侧弯畸形。进一步确认无活动性出血后，置负压引流管，闭合切口。

1.2.2 手术后康复治疗 术后常规预防感染，预防下肢静脉血栓并应用消除神经根水肿药物。术后24 h去引流管，术后48～72 h开始在助行器辅助下练习行走，每日4～6次腰背肌功能康复训练。术后2～4周开始日常生活康复训练，术后4～6周开始轻体力劳动康复训练，术后12～24周恢复正常体力劳动练习。

2 结 果

全部34 例患者获得24～36个月随访(平均32个月)，本组手术时间60～90 min(平均74 min)，术中出血量50～120 mL(平均80 mL)。33 例切口获得一期愈合，1 例术后10 d时由于功能训练不当骶骨椎弓根螺钉螺帽脱落，行二次手术，紧固螺帽后切口一期愈合。术后1个月、3个月复查血分析白细胞计数、血沉、C-反应蛋白均在正常范围内，无迟发感染征象，所有患者术后3～6个月均恢复日常生活和体力劳动。

椎体间融合影像学观察结果：术后1个月、3个月、6个月、12个月常规复查腰椎正侧位及过伸过屈位X线片，术后3个月、6个月、12个月进行手术部位上下各一椎体及相应椎间隙CT检查。术后X线检查主要观察椎弓根螺钉位置和椎体间融合器位置是否满意，34 例患者中有1 例术后10 d时发现骶骨椎弓根螺钉螺帽松动，进行二次紧固手术矫正，其余33 例均无螺钉松动发生；34 例椎体间融合器位置满意，椎体无侧弯，腰椎前凸弧度存在，无松动发生。CT检查示34 例患者椎间融合器无移位，椎体间松质骨植骨骨粒在术后6个月开始骨小梁贯通骨性融合，12个月时椎体间植骨骨粒与椎体间融合器内植骨骨粒融合良好(见图1～2)。按照suk等的融合判断方法判断融合率，融合：融合节段连续骨小梁通过，节段相对活动小于4 mm；可能融合：节段间相对活动小于4 mm，融合节段间可见部分连续骨小梁；不融合：节段间活动范围大于4 mm，融合节段间存在明显的间歇[1]。本组术后3个月融合率50%，术后6个月融合率80%，术后12个月融合率100%。

图1 L5S1椎间盘脱出向右下游移

图2 术后12个月椎间植骨融合良好

腰痛腿痛症状改善情况：本组34 例患者均在术前、术后1个月、术后6个月进行ODI和腰痛VAS、腿痛VAS功能评分评价(见表1)。应用CHISS统计学软件对ODI、VAS评分术前、术后1个月及6个月进行方差分析。患者术后1个月及6个月ODI评分、VAS评分与术前相比(P<0.001)差异均有统计学意义，但术后1个月及6个月ODI评分、VAS评分(P>0.05)差异无统计学意义，说明本方法术后1个月患者可获得满意的功能恢复。

表1 34 例患者ODI、腰痛VAS、腿疼VAS评分分)

3 讨 论

3.1 游离型腰椎间盘突出症应用椎间融合器必要性探讨 本组34 例患者均为巨大脱垂型游离型腰间盘突出症患者，髓核脱垂于椎管内硬膜囊外间隙，脱垂髓核对相应节段部位的硬膜囊和神经根形成压迫，类似于与椎管内肿瘤形成的压迫性病理变化，特别巨大的碎裂髓核可能造成马尾神经损伤综合征，本组中L5S1椎间盘脱垂向腰椎体上方游移超过L5椎体纵经1/2的5 例患者均是例证。游离于椎管内的特别巨大髓核组织向相应椎间隙上方或下方游移，碎裂的髓核组织多为一大块合并多块小的碎裂块组成，还有部分混杂有部分碎裂的终板组织。笔者认为该种类型的游离型腰椎间盘突出症是一种特殊类型，手术治疗是绝对唯一的治疗选择。手术摘除脱出的髓核后同时清除残留在椎间隙内的髓核组织和上下终板，手术时应该采用椎间融合器帮助恢复椎间隙高度。椎间融合器提供椎体间支撑，提高相邻椎体间椎体融合，避免椎体间不稳定的发生率；同时在单侧椎弓根钉固定的帮助下可以实现早期的腰背肌和下肢的功能康复训练，早期恢复日常生活和劳动能力。本组患者在术后1个月均恢复日常生活能力，在术后3～6个月都恢复了正常的体力劳动能力。笔者认为针对巨大脱垂髓核的游离型腰椎间盘突出症患者，由于症状重、体征类似于椎管内肿瘤的患者，MRI检查提示碎裂髓核向上或向下游离达到或超过10 mm者，应进行椎间融合术治疗[2]。同时，笔者认为大多数游离型腰椎间盘突出症患者还是以小开窗髓核摘除术治疗为首选。

3.2 单侧TLIF治疗巨大脱垂性腰椎间盘突出症的可行性和优点 本组34 例患者通过术前C型臂X线机准确定位相应手术节段，可以使切口在3.5～4.5 cm内完成手术。术中首先在上下位椎弓根处置入2枚椎弓根钉，再用一个窄的小号椎板拉钩帮助就可以获得必须、必要的手术视窗，再进一步按照TLIF技术处理上下关节突和上下位椎板，形成椎管内髓核摘除、椎间融合技术所需的手术窗口。该类型患者由于髓核组织碎裂后通过破裂的纤维环脱垂于椎管中，手术中在进行保护硬膜囊和神经根的操作过程中，在直视下就很容易探查到类似于椎管内硬膜外肿物的碎裂髓核组织，细心分离髓核组织与硬膜囊及神经根黏连后，可以容易的取出游离的髓核组织。笔者应用单侧椎弓根螺钉以及单枚椎体间融合器进行TLIF手术，避免了非症状侧椎旁肌和硬膜囊受到手术创伤的干扰，可以减少、减轻术后手术创伤影响，手术部位尽早恢复到正常的生理状态。同时术中在C型臂X线机的引导下可以使手术节段腰椎获得近似生理状态的腰椎生理前突，获得腰椎左右椎间隙的平衡、避免腰椎侧弯，为患者早期进行功能练习提供可靠的腰部解剖学基础。本组患者在术前、术后1个月、术后6个月进行ODI评分、VAS腰痛评分、VAS腿痛评分显示在术后1个月就获得了显著性改善，全部患者均在术后1个月恢复生活自理，全部患者通过X线CT复查证明在术后6～12个月椎间获得骨性融合，全部患者在术后3个月及6个月恢复体力劳动能力。

游离型腰椎间盘突出症患者如果存在巨大脱垂型髓核，MRI检查证实髓核在椎管内向相应节段椎管上方或下方游移超过10 mm，甚至游移到整个椎体高度，症状体征类似于椎管内肿瘤形成的脊髓压迫症，甚至部分患者出现马尾神经损伤综合征，这种情况下应用单侧椎弓根螺钉固定、单枚椎间融合器椎间融合的TLIF技术治疗，手术创伤小、治疗费用低、功能恢复快，是一种值得推广应用的微创治疗方法。

[1]尹承慧，黄昌富，符臣学，等.局限减压结合内固定融合治疗退变性腰椎侧凸[J].实用骨科杂志，2014，20(3)：18-22.

[2]Satoh I，Yonenobu R，Hosono N，etal.Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech，2006，19(2)：104-108.

1008-5572(2015)05-0441-04

R681.5+3

B

2014-11-20

陈欣志(1966- )，男，主任医师，河北工程大学附属医院骨二科，056029。