单侧肌间隙入路TLIF手术治疗腰椎间盘髓核摘除术后同侧复发的临床观察

袁智锐，王锋，龙耀武，赵睿

(佛山市禅城区中心医院脊柱外科二病区，广东 佛山 528031)

临床经验

单侧肌间隙入路TLIF手术治疗腰椎间盘髓核摘除术后同侧复发的临床观察

袁智锐，王锋*，龙耀武，赵睿

(佛山市禅城区中心医院脊柱外科二病区，广东 佛山 528031)

目的 探讨经肌间隙入路单侧经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手术在治疗腰椎间盘髓核摘除术后同侧复发病例中的可行性及优越性。方法 对16 例腰椎间盘突出症术后同侧同节段复发患者行旁正中经肌间隙入路单侧钉棒固定，经同侧椎间孔单枚Cage植入融合术。结果 本组手术时间为95～140 min，平均110 min；术中出血150～400 mL，平均320 mL；术后伤口均甲级愈合。对再手术患者进行随访，随访时间2～3.6年，平均2.3年。根据Macnab疗效评定标准评价再次手术效果，优12 例，良3 例，可1 例，优良率93.8%。结论 经肌间隙入路单侧TLIF手术治疗腰椎间盘髓核摘除术后同侧复发，对椎旁肌损伤小、术中及术后出血少、对椎管干扰不明显的优点，术后卧床时间短、恢复快，较传统后正中入路手术有着明显的优势。

旁正中；肌间隙入路；同侧复发；单侧TLIF

腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典方法，但术后仍有部分患者症状无缓解或一段时间后复发，需要再次手术。文献报道腰椎间盘突出症再手术率为4%～15%[1]，亦有学者将其归结为下腰部手术失败综合征[2]。脊柱后正中入路仍是目前临床广泛应用的手术入路之一，但术中需广泛剥离椎旁肌，易导致术后脊柱失稳及顽固性腰痛的发生[3]。1968年Wiltse等[4]提出了经最长肌和多裂肌肌间隙的手术入路。大量文献报道此术式相对传统后正中入路具有对椎旁肌损伤小的优点[5-7]。佛山市禅城区中心医院脊柱外科自2009年5月至2012年9月共收治腰椎间盘突出症术后同节段、同侧复发患者16 例，均采用旁正中经肌间隙入路单侧经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手术治疗，分析再次手术的疗效及其影响因素，用于指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例中5 例初次手术在本院，其余11 例来自其他医疗机构。其中男6 例，女10 例；年龄34～65 岁，平均47.5 岁。首次术前诊断均为腰椎间盘突出症，术后症状完全消失为12 例，症状减轻4 例。术后再次出现同侧腰腿痛症状而入院治疗，初次手术至再次出现同侧腰腿痛时间为1.5个月～11年，复发时间平均5.7年。初次手术部位：L3～4节段2 例，L4～5节段6 例，L5S1节段8 例，均为单节段手术。首次手术方式：8 例行单侧椎板间开窗椎间盘切除术，4 例行半椎板切除减压，4 例行经皮内窥镜下椎间盘摘除术。因复发需再次手术的原因：a)腰椎间盘髓核或软骨终板再次突出10 例，占再手术病例的62.5%；b)4 例明显椎间隙狭窄并伴腰椎节段不稳定；c)1 例因过度负重或打喷嚏后急性复发；d)1 例因原手术部位纤维环、后纵韧带钙化出现间歇性跛行。二次手术前2 例踇背伸肌力明显减退，2 例单侧间歇性跛行，其余12 例均为下肢放射痛或下肢区域性感觉障碍。二次手术前患者均有超过3个月～2年以上的保守治疗及康复功能锻炼。手术指证选择为：a)剧烈的腰腿痛，日常生活明显受限；b)间歇性跛行并逐渐加重；c)神经功能受损的客观体征及明确的影像学诊断。

1.2 手术方法 作脊柱后旁正中切口(正中线旁开1.5 cm)，长4～6 cm，皮下向两侧游离至棘突两侧旁开1.5～2.0 cm后切开胸腰筋膜，找出多裂肌、最长肌间隙，钝性分离该肌间隙，暴露横突及关节突关节外侧，参照上关节突外缘垂线与横突中轴线交点的解剖标志置入椎弓根钉，C型臂X线机透视确保螺钉位置满意。先以枪式椎板咬骨钳沿棘突基底部纵行咬除椎板，骨刀凿除上、下关节突关节，完全打开椎间孔，从椎间孔外侧正常健康组织处开始，向内仔细分离切除瘢痕组织，暴露神经根及纤维环，摘除突出髓核，松解责任神经根并扩大神经根管，切开纤维环刮除残余椎间盘髓核及软骨终板，选择合适型号的单枚椎间融合器(Depuy cage腰椎香蕉形融合器)行椎间融合内固定，术中透视确定内植物位置满意，锁紧系统。冲洗伤口放置负压引流，逐层缝合切口。术后甲强龙80 mg静滴3 d，手术次日开始行双下肢直腿抬高练习。5 d后支具保护下下床活动。术后佩戴软腰围3个月，期间禁止负重，过度弯腰及久坐久站。

1.3 术后疗效评定 根据Macnab疗效评定标准评定，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压表现，需进一步治疗。

2 结 果

本组手术时间为95～140 min，平均110 min；术中出血150～400 mL，平均320 mL；术后伤口均甲级愈合。术中有1 例硬脊膜撕裂，予以修补缝合，无脑脊液漏。当24 h伤口引流量小于50 mL时拔除伤口引流管。术后3 d内下肢放射痛明显缓解13 例，肌力较术前下降的1 例，后逐渐恢复。术后随诊2～3.6年，平均2.3年。术后6个月左右达到植骨融合，无断钉、断棒及Cage松动移位现象。根据Macnab疗效标准评定，优12 例，良3 例，可1 例，优良率93.8%。

典型病例为一56 岁女性患者，9年前行经皮MED镜L5S1椎间盘髓核摘除术(右)，术后第6年起再次出现右下肢放射痛，不剧烈，但逐渐加重，二次发病后保守治疗无效，腰椎检查提示：L5S1椎间盘髓核突出、钙化，侧隐窝及椎间隙明显狭窄。图1～3为二次手术前影像学资料，行右侧椎旁肌间隙入路L5S1单侧TLIF手术后患者症状完全缓解。术后9个月后X线检查提示椎间骨性融合(见图4)。图5为两次手术伤口对比。图6～7为手术入路示意图及术中实拍，可见清晰的椎旁肌间隙。

3 讨 论

图1 术前腰椎侧位X线片

图2 术前腰椎MRI矢状位片

图3 术前腰椎MRI横切位片

图4 腰椎TLIF术后X线片

图5 手术切口位置

图6 手术入路示意图

图7 手术入路大体照

3.1 旁正中肌间隙入路单侧TLIF手术的力学基础 董健文等[8]在尸体标本上进行单侧TLIF手术的力学稳定性模拟试验，结果发现单侧固定组与双侧固定组相比除侧弯外，其余运动方向的关节活动度并无显著增加，这表明单侧固定在绝大多数运动方向上可获得与双侧固定相似的稳定性。Harris[9]与Slucky[10]均发现单侧固定存在较多的旋转活动度。尽管对于满足腰椎融合究竟需要多高的固定刚度及稳定性尚未知，但一般认为至少应不低于完整组刚度。尽管一侧椎间关节切除，研究并未发现单侧固定存在过多旋转活动度，这可能与对侧椎间关节保持完整有关[11]。多数学者认为，邻近节段退行性改变与坚强固定导致融合固定节段刚度过高、邻近节段生物力学性能改变有关[12]，而对于单侧固定后邻近节段ROM变化如何则尚未见报道。

3.2 旁正中经肌间隙入路单侧TLIF手术设计的优点 经肌间隙入路较经后正中入路有以下优点：a)经肌间隙入路切除一侧的关节突，保留了棘突及椎板与椎旁肌的解剖关系，对腰椎固有的生物力学特征干扰较少；b)该术式经肌间隙暴露，避免了椎旁肌过度牵张所致缺血性损伤和失神经的损伤，减少肌肉损伤及瘢痕形成，从而减少了术后腰痛等并发症[13]；c)旁正中切口明显降低了置钉时对切口皮肤的牵张，临床经验表明该手术入路可降低置钉时内聚不足、螺钉偏出的风险；d)复发型椎间盘突出由于硬脊膜周围广泛瘢痕形成，常规正中入路解剖层次不清，分离神经组织所需时间大大延长，容易造成硬脊膜撕裂或神经根损伤，肌间隙入路从椎管外侧正常组织向内侧分离，减压及椎间隙处理区域位于硬脊膜外侧及上下神经根之间，减少对硬膜及神经根损伤风险，手术操作近似经椎间孔融合术；e)经肌间隙入路行椎间融合术伤口内无死腔，引流量较少，不易感染，术后3～5 d下床活动，患者恢复快。

3.3 手术中操作技巧及注意事项 1988年Wiltse等[14]改良Watkins等利用骶棘肌外缘与腰方肌之间的肌间隙手术入路，创新利用多裂肌和最长肌之间的间隙进行手术，后人称之为Wiltse入路(即文中肌间隙入路)。椎旁经肌间隙入路的手术操作在很大程度上取决于对椎旁肌间隙的认识。腰椎最长肌的肌纤维相对较细小，与内侧多裂肌之间形成明显的肌间隙，间隙内可见少量脂肪组织填充，可轻松进行钝性分离，其间无血管、神经穿行(见图6～7)。借助自动牵张器，L3～5水平可获得良好暴露，但此间隙至L5S1水平斜向外侧，在切除关节突时常需部分切开多裂肌。对于矮胖体型者，Watkins间隙切口张力较大，不易显露腰椎两侧结构；对于瘦高体型者，该间隙可清晰显露椎间孔。精确选择皮肤切口是Wiltse间隙入路的重要前提。肌间隙在不同腰椎水平距后正中线距离不同，由上向下Wiltse间隙距离中线间距逐渐增大，所以在中央型椎间盘突出症复发伴双侧肢体放射痛明显、或突出椎间盘钙化明显患者应慎重选择该术式。牵拉椎旁肌时，术中可间歇性松弛拉钩，能有效减少肌肉损伤。

椎旁肌间隙形态、位置因患者体格有个体差异，术前应熟悉不同肌间隙解剖形态及特点，必要时术前应根据腰椎MRI影像在术区予以标定。同传统后正中入路比较，经肌间隙入路行单侧TLIF融合手术有着对椎旁肌损伤小、术中及术后出血少、术后恢复快的优点，尤其在同侧复发型椎间盘突出症患者二次手术过程中优势明显，具有临床应用价值。

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1008-5572(2015)05-0438-04

R681.5+3

B

2014-12-01

袁智锐(1980- )，男，主治医师，佛山市禅城区中心医院脊柱外科二病区，528031。

*本文通讯作者：王锋