经导管植入125I放射性粒子联合TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓的疗效观察①

赵风雷，罗文哲，王建杰

(佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

经导管植入125I放射性粒子联合TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓的疗效观察①

赵风雷，罗文哲，王建杰

(佳木斯大学基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007)

目的：探讨经导管植入125I粒子联合肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌合并门脉癌栓的有效性及安全性。方法：选取2011～2014年收治的肝癌伴门静脉癌栓的患者20例，TACE 治疗后1W，在彩超引导下对门静脉脉癌栓行经导管125I放射粒子植入术。根据扫描确定术前计划，计算放射粒子数量，确定肿瘤区域，术后随访6～24个月。结果：6个月后局部病灶评价完全缓解(CR)2/20，部分缓解(PR )13/20，无变化(NC)5/20，有效率为75%(CR+PR)。6个月、12个月、24个月生存率分别为85%(17/20)、55%(11/20)、25%(5/20)。结论：彩超引导下经导管植入125I粒子联合TACE 治疗肝癌合并门脉癌栓，临床疗效确切，并发症发生率低，是一种简单、安全、有效的方法。

肝癌；门静脉癌栓；125I 粒子；TACE

肝癌患者中12.5%～70%会出现门静脉癌栓，中位生存期仅为2.7～4.0个月[1]。门静脉癌栓是导致癌细胞肝内播散的主要原因之一，加重肝硬化患者的门脉压力，增加出现上消化道大出血和腹水以及肝功能衰竭的风险。因此对门静脉癌栓的早期干预，有利于改善肝癌患者的预后，对提高患者生存期及生存质量有积极意义[2,3]。肝癌侵犯门静脉无法进行手术治疗，放射核医学以及介入医学使肝癌合并门静脉癌栓的非手术治疗成为可能[4]。目前，多种以TACE为核心的联合介入治疗手段被越来越多学者所重视。本文研究TACE联合经导管放射性粒子植入术治疗肝癌伴门静脉癌栓的有效性及安全性。

1 材料

1.1 一般资料

2011-01～2014-01收治肝癌合并门脉癌栓患者20例，男16例，女4例，年龄36～69岁，平均56岁。20例患者中，患乙型肝炎、乙肝后肝硬化17例；丙型肝炎、肝硬化2 例；肝功Child-Pugh A级15例，B级5例。根据门静脉受累情况将门静脉癌栓分为I～IV型[5]，I型6例，II型9例，III型5例。

1.2 药品及器材

5-Fu：海欣制药股份有限公司，奥沙利铂：江苏恒瑞医药股份有限公司，表柔比星：浙江海正医药股份有限公司。粒子植入器械：植入针、植入枪和放射性125I粒子。放射性125I粒子活度为25.9MBq/粒，粒子有效长度为3mm，外包裹钛金属壳，长度为4.5mm，直径0.8mm，射线有效射程为17mm，半衰期为59.6 d。

2 方法

2.1 TACE治疗

常规术前检查，粒子装枪消毒，患者平静呼吸及屏气训练，术前纠正凝血功能，签署介入手术治疗同意书。Seldinger法进行股动脉穿刺插管。将导管超选至肿瘤供血动脉，必要时用微导管超选择。对个别有动-静脉瘘等情况的病例，可预先用明胶海绵条进行栓塞。经过肿瘤血管注入1.0g 5-Fu，150mg奥沙利铂和5～30mL超液态碘化油与表柔比星混悬液。两次进行TACE的时间通常间隔30～42d。具体时间根据复查CT后提示的碘油沉积情况、有无肝内子灶、有无活性病灶以及血AFP变化及肝功能情况而定。一般进行1～3次TACE治疗。

2.2 放射性粒子植入治疗

在TACE治疗后或两次TACE治疗期间对门脉癌栓行125I放射性粒子植入治疗。TACE治疗与放射粒子植入治疗间隔2W左右，视肝功能及血象情况而定。

彩超定位受累门静脉，并确定皮肤穿刺点，消毒、铺巾，并以1%利多卡因局部浸润麻醉后，嘱患者屏气，将18G穿刺针引入未受累肝段的门静脉分支，造影证实后，引入0.038英寸导丝后，撤出穿刺针，并引入5F Cobra导管，选入脾静脉或肠系膜上静脉造影，显示癌栓累及程度，于透视下确定门静脉癌栓位置及长度。沿5F导管于透视下送入放射性125I粒子。粒子数量是通过治疗计划系统(TPS)及Cevec修正经验公式计算得出。将全部粒子置于癌栓内后，并造影证实粒子无移位、脱落。术后给予保肝、止血及对症治疗。

2.3 术后随访

术后1周复查血常规及肝肾功能，1.5个月复查血常规及肝肾功能及肝脏增强CT以了解肝内肿瘤及门静脉癌栓控制情况，以及患者生存质量及是否出现临床并发症。粒子植入后按WHO实体瘤的疗效评价标准评定近期疗效即完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，有效率(RR)为CR+PR(例)/总例数×100%。患者治疗结束后开始随访2年，随访期结束后评价远期客观疗效，并计算生存率。

3 结果

3.1 术后不良反应及并发症

20例患者均成功接受TACE及经导管125I粒子植入治疗。治疗过程中均出现不同程度恶心、呕吐、腹痛及肝功能异常，部分患者有发热症状，但均在停止治疗3～7d后恢复正常，无感染及大出血等临床严重并发症的出现。见表1。

表1 经导管125I粒子植入联合TACE

3.2 经导管125I粒子植入联合TACE治疗的疗效

植入125I粒子持续照射1.5个月后，复查增强CT、彩超造影及血管造影，显示4例门脉癌栓完全无强化及栓子明显缩小，15例癌栓内肿瘤血管明显减少，癌栓缩小，门脉部分恢复血流，1例门脉癌栓无变化，门脉无血流通过。6个月后局部病灶评价CR 2/20，PR 13/20，NC 5/20，临床有效率 75%(CR+PR)。见表2。

表2 6个月肝脏造影治疗效果

3.3 术后6～24个月有效率及生存率情况

术后随访6个月、12个月、24个月生存率分别为85%(17/20)、55%(11/20)、25%(5/20)，见表3。I型门静脉癌栓6例及II型9例患者癌栓未向主干及对侧门脉分支侵犯。

表3 6～24个月患者生存率

4 讨论

门静脉癌栓的形成是一个多环节、多因素的过程，与肿瘤细胞增殖分化、血管生成、细胞外基质降解、细胞黏附、侵犯血管、基底膜、门静脉定向趋化等因素相关。同时，也与门静脉解剖学、血流动力学变化以及微环境影响等诸多因素关系密切[6]。目前针对门静脉癌栓的介入治疗主要有：射频消融、微波消融、放射粒子植入、门脉粒子支架及门脉癌栓化疗灌注术等[7,8]。本研究应用放射性125I粒子治疗门静脉癌栓，通过电离发射与被治疗组织之间相互作用而实现。

125I放射粒子通过超声、CT 或外科手术直视下，将放射性粒子植入到肿瘤组织内。我们采用经超声引导下穿刺门静脉，DSA监视下经导管植入放射性125I粒子于门静脉癌栓。其优势在于穿刺成功率高，几乎可达到100%，穿刺出血风险大大减小。随后于DSA实时监控下经导管沿门静脉癌栓走行植入粒子，观察清晰，粒子植入位置准确。此外经导管植入放射性粒子与经穿刺针植入粒子相比较，前者放射性粒子位置相对固定，更易于将粒子均匀植入门静脉癌栓内，且粒子在栓子内不易随门静脉血流冲刷而移位或脱落。与门静脉粒子支架相比较，单纯放置粒子创伤更小，介入并发症的发生几率更小，患者耐受性好。本组结果显示，仅4例患者2颗粒子迁移至肝内肿瘤区，4颗粒子迁移至正常肝组织内。

既往文献报道了14例TACE联合125I粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓患者，获得有效率10/14为71%[9]。本研究中，125I粒子对门静脉癌栓的控制作用亦比较明显，有效率为75%。

本组20例肝癌伴门静脉癌栓患者，在TACE治疗基础上，联合125I粒子门脉癌栓内植入，均未发生严重并发症。由此可见，TACE联合经导管植入放射性125I粒子治疗门静脉癌栓是安全、有效的，且明显改善了肝癌伴门静脉癌栓患者的生存质量及生存期。

[1]翁志成,杨维竹,江娜,等. CT引导下125I放射性粒子植入治疗肝癌门静脉癌栓的疗效评价[J]. 介入放射学杂志，2010, 19(7): 535-539

[2]胡洋.双重介入治疗原发性肝癌合并脾功能亢进[J]. 黑龙江医药科学, 2009, 32(5): 90

[3]刘振玉,赵海峰,徐剑,等. 肝脏肿瘤介入治疗并发症体会[J]. 黑龙江医药科学, 2002, 25(2):12

[4]方主亭,颜志平,罗剑钧,等. 腔内植入125I粒子挑联合经肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌合并广泛性门静脉癌栓的疗效观察[J]. 中华肝脏病杂志, 2013, 21: 146-148

[5]Shi J, Lai EC, Li N, et al. A new classifi cation for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2011，18(1)：74-80

[6]周俭,樊嘉,肖永胜. 肝细胞癌门静脉癌栓形成机制[J]. 实用肿瘤杂志, 2009, 24(5):425-428

[7]霍传红. 肝癌介入术后的护理干预效果观察[J]. 黑龙江医药科学, 2013, 36(5): 104-105

[8]王徽,王纯,张北光.125I粒子植入联合TACE治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓[J]. 当代医学, 2011, 17(30):49-50

[9]刘岩,刘瑞宝,王平, 等.经导管植入125I放射性粒子治疗肝癌伴门静脉癌栓19例[J]. 介入放射学杂志, 2014, 2: 35-37

赵风雷(1966～)男，黑龙江双鸭山人，在读硕士研究生，主任医师。

王建杰(1968～)女，黑龙江东宁人，博士，教授，博士研究生导师。E-mail:jmsjianjie@163.com。

R735.7

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1008-0104(2015)01-0128-02

2014-07-07)