局部晚期乳腺癌新辅助化疗联合保乳手术的临床疗效观察：附81例报告

曹志宇，何建苗，杨波，张庆军，赵华洲，张心慧，刘瑞军，史玉琪，孙永胜

局部晚期乳腺癌新辅助化疗联合保乳手术的临床疗效观察：附81例报告

曹志宇，何建苗，杨波，张庆军，赵华洲，张心慧，刘瑞军，史玉琪，孙永胜

目的 探讨新辅助化疗联合保乳手术治疗局部晚期乳腺癌的临床疗效。方法 选择解放军309医院2009 年1月－2013年10月收治的局部晚期乳腺癌患者81例，其中Ⅲa期65例，Ⅲb期16例，采用新辅助化疗(TE方案)及保乳手术治疗，随访观察其临床疗效[分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)]。结果 81例患者均获随访，随访时间12～60个月(中位随访时间34个月)。81例患者接受新辅助化疗后临床完全缓解(CR)12例(14.8%)，其中病理完全缓解(pCR)4例(4.9%)，临床部分缓解(PR)52例(64.2%)，稳定17例(21.0%)，无进展病例，总有效率(ORR) 为79.0%(64/81)。新辅助化疗后经12～60个月(中位时间34个月)的随访，3例发生远处转移，转移部位分别为肺、肝脏、脑膜和骨，远处转移率3.7%(3/81)，其中1例死亡。新辅助化疗后有48例患者符合保乳手术治疗指征，行保乳手术，术后局部复发率6.3%(3/48)，保乳综合治疗后1年进行乳腺外形的评估，其中优14.6%(7/48)，良43.8%(21/48)，差41.7%(20/48)。结论 经新辅助化疗降期后的局部晚期乳腺癌进行保乳手术治疗效果满意，规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键。

乳腺肿瘤；保乳手术；抗肿瘤联合化疗方案

局部晚期乳腺癌目前尚未有明确的定义，文献上通常指[1]：原发灶直径大于5cm，或有皮肤和胸壁粘连固定，区域转移的腋淋巴结互相融合或同侧锁骨上淋巴结转移的乳腺癌。根据以上标准，临床上局部晚期乳腺癌主要是指Ⅲa期(T0-2N2M0或T3N1-2M0)和Ⅲb期(T4N0-2M0)的乳腺癌。新辅助化疗作为局部晚期乳腺癌的标准治疗方案已经广泛应用[2-4]。解放军309医院普外科2009年1月－2013年10月对81例Ⅲa、Ⅲb期局部晚期乳腺癌患者进行新辅助化疗及保乳治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组81例均为女性，年龄22～69岁，中位年龄41岁。绝经前55例，绝经后26例。术前按美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期诊断为Ⅲa期65例(T1N2M023例，T2N2M019例，T3N2M011例，T3N1M012例)、Ⅲb期16例(T4N0M09例，T4N1M05例，T4N2M02例)。所有患者均有可评价的肿瘤病灶，均为单发病灶，肿瘤最大径中位值6(5～8)cm，肿物位于乳腺外上35例、内上21例、内下10例、外下11例、中央区4例。化疗前均经空芯针穿刺获得病理诊断。所有患者既往均未进行过任何治疗，且均不符合保乳手术治疗标准。在新辅助化疗及手术前对所有患者进行血常规、心功能、肾功能、肝功能等实验室检查以及心电图、胸部X线片、腹部B超等检查，并通过乳腺彩超测量肿瘤垂直径并了解腋窝淋巴结状况。所有患者均无心肝肾功能的严重损害，无化疗及手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 化疗方案及疗效评价 所有患者均采用TE方案：表阿霉素60mg/m2第1天静注，紫杉醇150mg/m2第2天静滴(持续3h)，21d为1个疗程。新辅助化疗前后均通过临床触诊、B超和钼靶X线评价肿瘤最大横径和垂直径的变化。按照国际抗癌协会(UICC)实体瘤客观评定标准评价疗效。完全缓解(complete response，CR)：原发肿瘤不再触及；部分缓解(partial response，PR)：原发肿瘤最大横径和最大垂直径乘积减少50%以上；稳定(stable disease，SD)：肿瘤两径乘积缩小或增大<25%，无新病灶出现；进展(progress disease，PD)：肿瘤两径乘积增大≥25%，或出现新病灶。

1.2.2 保乳手术 所有患者完成2～4个周期的化疗后，通过临床体检、B超和钼靶评价疗效。化疗完成后2周行保乳手术，手术方式为乳腺肿瘤局部广泛切除联合腋窝淋巴结清扫，术中切除肿瘤后可取术野区上、下、内外切缘行冰冻病理切片，若仍有残留癌细胞则行改良根治术。切口选择：若肿瘤位于中上象限，采用平行于乳晕的弧形切口；若肿瘤位于中下象限则采用放射状切口，切除包括原活检针道在内的皮肤；腋窝淋巴结清扫选择腋皱襞下方4～6cm斜行切口，前方不超过胸大肌外缘，后方不超过背阔肌前缘，如肿物位于外上象限近尾叶处可采用一个切口同时行腋窝淋巴结清扫术。

1.2.3 术后辅助治疗 术后以原方案继续化疗2～4个周期，术后行全乳适形放疗。雌激素或孕激素受体阳性者，化疗结束后以三苯氧胺行内分泌治疗。

1.3 随访 全部病例均定期随访，术后2年内每3个月1次，以后每半年1次。每年对患者行双侧乳腺钼靶X线、乳腺及腹部B超、X线胸片检查。切口手术瘢痕3cm内的皮肤、皮下及乳腺腺体内的复发定义为局部复发，对乳腺或腋窝发现的可疑结节均行切除活检，如病理证实为复发则行改良根治术。对术后1年以上的患者参考宜立学等[5]的评价标准进行乳腺外形评估。优：双乳对称，两侧乳头水平高度相差≤2cm，术侧外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳房上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常；良：双乳对称，两侧乳头水平高度相差≤3cm，外形基本正常或小于对侧，手感略差，皮肤色素沉着；差:双乳明显不对称，两侧乳头水平高度相差>3cm，外形与对侧有明显差异，手感差，皮肤变厚、粗糙。

2 结 果

81例患者均进行了2～4个疗程的新辅助化疗，其中CR 12例(14.8%)，PR 52例(64.2%)，SD 17例(21.0%)无进展病例，化疗总有效率79.0%(64/81，表1)。术后病理检查发现，癌细胞均有不同程度的变性、坏死，细胞间质水肿，伴大量纤维细胞、炎性细胞浸润，其中病理完全缓解(PCQ)4例(4.9%)。81例患者新辅助化疗后的临床分期为Ⅰ期13例、Ⅱ期51例、Ⅲ期17例。新辅助化疗的毒副反应包括3－4级骨髓抑制69例，脱发41例，胃肠道反应28例，肌肉骨骼酸痛14例，紫杉醇过敏反应2例。新辅助化疗后经12～60(中位值34)个月的随访，3例发生远处转移，转移部位分别为肺、肝脏、脑膜和骨，远处转移率3.7%(3/81)，其中1例死亡。新辅助化疗后2周有48例患者符合保乳手术治疗指征，均行保乳手术，保乳术后局部复发率6.3%(3/48)。对保乳综合治疗满1年的患者进行乳腺外形的评估，优14.6%(7/48)，良43.8%(21/48)，差41.7%(20/48)。

表1 新辅助化疗后患者的临床疗效评估[例(%)]Tab. 1 Evaluation of the clinical efficacy after the neoadjuvant chemotherapy [n(%)]

3 讨 论

目前新辅助化疗应用于局部晚期乳腺癌的临床效果已得到公认，其作用在于可降低肿瘤分期，使患者获得手术机会，还可使部分需接受乳房切除术的患者获得保乳手术的机会，并能改善晚期乳腺癌患者的预后[6]。

国内外多项随机临床试验证实，新辅助化疗可使部分需要行乳房切除的患者降期接受保乳手术。EORTC 10902试验显示，接受4个周期FEC新辅助化疗后，6.6%的患者达到临床完全缓解，4%的患者达到病理完全缓解，23%计划接受乳房切除术的患者改行保乳手术[7]。国内Yuan等[8]报道54例临床Ⅱ期或Ⅲ期的乳腺癌患者接受4个周期的CAF方案新辅助化疗，化疗前6例符合保乳手术要求，4个周期新辅助化疗后增加到19例。国内李卉等[9]对31例Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌患者行新辅助化疗，结果显示新辅助化疗能降低晚期乳腺癌分期，为手术创造机会，并可明显延长晚期乳腺癌患者的无病生存期，减少或延缓肿瘤的复发、转移。本组病例新辅助化疗总有效率为79.0%，临床完全缓解率为14.8%，部分缓解率为64.2%，降期后有48例行保乳手术，疗效满意。

对于局部晚期乳腺癌患者新辅助化疗降期后行保乳手术，如何降低局部复发率一直是外科医生关注的焦点。原发肿瘤在新辅助化疗作用下出现缩小、退缩，其方式一般认为有两种，一种是向心性退缩，另一种是“筛状”或称“蜂巢”状退缩[10-11]。前者在新辅助化疗后行保乳手术，其安全边界较好确定，一般在肿物外1cm即就可保证切缘阴性；而后者因为可能在初始肿瘤边界范围内有灶状肿瘤细胞残存，在保乳手术时极易遗漏，从而导致术后复发。对于新辅助化疗后完全缓解的患者因为肿物已无法触及，给确定保乳手术切除范围带来了不便，对这部分患者应利用多种手段评估原发肿瘤的退缩情况，争取避免遗漏残余病灶，另一方面可在术中切除肿瘤后取术野区上、下、内外切缘行冰冻病理切片进行多点、多处的病理检查，以确保切缘阴性，同时应加强术后随访。本组患者术后乳腺外形的满意率要低于可直接行保乳手术的患者，主要是顾虑局部复发的风险，较多采用的是象限切除，导致术后乳腺外形较差。

另外，保乳术后放射治疗可根除残留的亚临床病灶，降低局部复发率[12]。Fredriksson等[13]报道了4694例行保乳手术的患者，术后接受放疗者5年、10年局部复发率分别为7.6%、17.8%，而未接受放疗者10年局部复发率为30%。国内王成锋等[14]报道乳腺癌局部切除后残留癌细胞的发生率为32%～63%，且每年升高10%，局部切除后加放疗，其5年局部复发率为2%～21%。本组48例保乳术后均常规采用放射治疗，其局部复发率为6.3%(3/48)，与上述报道基本一致。

本研究结果初步显示对局部晚期乳腺癌经新辅助化疗降期后进行保乳手术治疗是可行的，术后规范的综合治疗对控制潜在的远处转移、减少局部复发以及延长患者的生存期具有重要意义。但本组例数较少，随访时间较短，后续研究应继续扩大样本量并延长观察时间，以进一步确定其疗效。

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Clinical efficacy of breast-conserving surgery combined with neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer: a report of 81 cases

CAO Zhi-yu, HE Jian-miao, YANG Bo, ZHANG Qing-jun, ZHAO Hua-zhou, ZHANG Xin-hui, LIU Rui-jun, SHI Yuqi, SUN Yong-shen
Department of General Surgery, 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined with breast-conserving surgery for locally advanced breast cancer.MethodsEighty-one patients with locally advanced breast cancer were selected from those who were admitted into 309 Hospital of PLA from January 2009 to October 2013, consisting of 65 patients in stage Ⅲa and 16 in stage Ⅲb, and they were treated with neoadjuvant chemotherapy combined with breast-conserving surgery. The clinical efficacy [complete response (CR), partial response (PR), stable disease (SD) and progress disease (PD)]was observed during follow-up.ResultsAll the patients were followed-up for 12-60 months with a median of 34 months. There were 12 CR patients (14.8%), including 4 with pathological complete response (4.9%), and 52 PR patients (64.2%), 17 SD patients (21.0%). No PD was observed. The overall response rate(ORR) was 79.0%(64/81). After follow-up for 12-60 months (median 34 months), distant metastasis to the lung, liver, meninges and bone occurred in 3 patients (3.7%, 3/81) and 1 of them died. Forty-eight patients

breastconserving surgery. The local recurrence rate was 6.3% (3/48). Assessment of cosmetic result was carried out in 48 patients who received breast-conserving surgery and comprehensive treatment for one year, and excellent results were obtained in 14.6% (7/48), good in 43.8% (21/48), and poor in 41.7% (20/48).ConclusionsThe therapeutic efficacy of locally advanced breast cancer is satisfactory by neoadjuvant chemotherapy and breast-conserving surgery. Standardization of excision and postoperative radiotherapy, systemic comprehensive treatment is the key to the success of the treatment.

breast neoplasms; breast-conserving therapy; antineoplastic combined chemotherapy protocols

R737.9

A

0577-7402(2015)06-0488-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.06.14

2014-12-25；

2015-04-13)

(责任编辑：胡全兵)

曹志宇，医学博士，副主任医师。主要从事乳腺癌及胃肠道肿瘤外科的治疗工作

100091 北京 解放军309医院普通外科(曹志宇、何建苗、杨波、张庆军、赵华洲、张心慧、刘瑞军、史玉琪、孙永胜)